Posts Tagged ‘delimitari in psihoterapie’

De… limitări în psihoterapie

(lucrare prezentata la Conferinta Internationala de Hipnoza Clinica, Cluj, 2009)

Georgiana Gane, Oana Maria Popescu

„Aproape oricărui terapeut îi place să creadă că pacientul l-a ales pe el şi specialitatea sa pentru că măcar în această opţiune şi-a folosit raţiunea, inteligenţa şi capacitatea de discriminare, indiferent cât de confuz ar fi în toate celelalte privinţe. Sentimentul de a fi ales pe merit – meritul specialităţii şi cel personal deopotrivă – e sănătos şi constituie una din recompensele ocupaţiei noastre. Aşadar, orice terapeut are dreptul să se scalde în acest simţământ şi să-l savureze la maximum- vreme de cinci-şapte minute. După aceea ar trebui să-l pună pe raft, alături de diplome şi de celelalte trofee şi să uite de el pentru totdeauna, dacă vrea să-şi facă bine pacientul.”

(Eric Berne, în „Ce spui după bună ziua?”)

Limite şi limitări

Limita e acel punct maxim sau linie superioară de care nu putem trece, graniţa care ne înconjoară. Limitarea pe de altă parte este o constrângere, o restricţie, lipsă de capacitate, inabilitate sau handicap, respectiv o îngrădire. Evident avem cu toţii limitele noastre, dar şi limitările.

Conceptul de „limite” aparţine dezvoltării Eului. Pe măsură ce percepţiile şi limitele se stabilesc, eul dezvoltă încet un simţ al constanţei, şi defensivitatea eului depinde de posibilitatea sa de a se adapta la noile percepţii, permiţând limitelor existente să fie provocate. Langs sugerează că, în timp ce mintea conştientă e în mod primar defensivă şi construită pentru supravieţuire, utilizarea inconştientă a comunicărilor codificate confirmă faptul că suntem vigilenţi şi preocupaţi de aspectele legate de limite în relaţiile noastre semnificative. Iar relaţia terapeutică este o relaţie semnificativă. Pentru a fi sănătoasă, relaţia terapeutică (ca oricare relaţie intimă) are nevoie de spaţiu şi limite proprii, precum şi de un respect corespunzător al fiecărei persoane pentru „alter-itatea” celuilalt, iar aceste aspecte sunt cuprinse în condiţiile cadrului terapeutic.

De unde apar limitele în terapie? Probabil din propriile adaptări de personalitate, perfecţionismul personal, limitele cunoaşterii actuale, modelele terapeutice disponibile, poveştile şi miturile terapeutice pe care le cunoaştem şi însuşi procesul nostru de formare ca terapeuţi. Limitările par a fi şi mai numeroase, incluzând fenomene ce ţin de transfer, contratransfer, identificarea proiectivă, identitatea inconştientă, jocurile inconştiente, modele cum sunt „terapeutul obsesiv-compulsiv” şi „terapeutul pasiv-agresiv”, complexul Mesianic şi dorinţa de „mai mult”.

Să nu uităm însă că numai în limitări putem explora limitele și numai așa îl putem ajuta pe client să crească în raport cu propriile lui limite, astfel încât limitele noastre- ca punct maxim- să nu funcționeze ca limitări –constrângeri- pentru client.

Transferul

Transferul se referă pe de o parte la raportarea clientului dependentă de trecut în relaţia cu terapeutul, cât şi la organizarea inconştientă a clientului, prin care acesta se angajează în procesul terapeutic. Respectiv clientul deplasează asupra terapeutului sentimente, atitudini şi comportamente care de fapt aparţin de o relaţie/relaţii semnificative din trecutul clientului. Se manifestă prin asociaţii, sentimente, dorinţe, fantezii, senzaţii şi scheme cognitive care re-crează sau re-activează trecutul (Dafinoiu, Vargha, 2005). Astfel, experienţele negate sau reprimate capătă un sens. Schaeffer spunea că prin transfer pacienţii încearcă să amelioreze durerea psihică şi să corecteze trecutul. Transferul poate, astfel, să fie considerat ca o expresie a „speranţei inconştiente”, prin care pacientul semnalizează lumii externe că există un conflict care cere atenţie. Această speranţă inconştientă a pacientului se referă la nevoia ca terapeutul să fie mult mai capabil să tolereze această utilizare a lui în transfer, faţă de „obiectul” originar. În acest caz, terapeutul ca „obiect bun” nu este o persoană mai bună ca obiectul originar, ci este persoana care supravieţuieşte fiind tratat ca „obiect rău”. Prin supravieţuire se înţelege ca terapeutul nici să nu fie „dărâmat” de experienţă, dar nici să se răzbune din cauza acesteia. (Patrick Casement).

Conform cu teoria psihanalitică, transferul are elemente conştiente şi inconştiente. Inconştientul nu are noţiunea timpului, aşa că situaţiile noi sunt asimilate celor vechi şi ceva necunoscut este tratat ca şi cum ar fi cunoscut. În cadrul transferului operează mecanisme de apărare: proiecţia, introiecţia, refuzul realităţii, exagerarea şi reproiecţia. După Baker (1990) există cinci manifestări tipice ale transferului: neadecvarea, intensitatea reacţiei, ambivalenţa, capriciozitatea şi perseverenţa. Pe de altă parte Gill (1982) identifica două forme de rezistenţă la transfer: transferul defensiv şi rezoluţia transferului sau apărarea faţă de interpretarea transferului. Transferul defensiv se referă la situaţia în care clientul evită să ia la cunoştinţă transferul, manifestările tipice fiind: deplasarea (în care clientul vorbeşte de propriile sentimente ca şi cum acestea ar fi apărut faţă de o a treia persoană); şi identificarea (în care clientul îşi atribuie sieşi acele atitudini pe care este convins că le manifestă faţă de terapeut). Rezoluţia transferului este situaţia în care clientul neagă caracterul transferenţial al reacţiei care a fost în prealabil luată la cunoştinţă.

Transferul, ca şi ataşamentul de altfel, se referă astfel la o relaţie emoţională puternică cu o altă persoană, în cadrul căreia una din ele repetă pattern-uri relaţionale provenite din mica copilărie.

Contratransferul

În 1910, Freud definea contratransferul ca reacţie inconştientă, bazată pe conflicte ale terapeutului, la manifestările transferenţiale ale clientului, aceasta fiind definiţia sa clasică. În schimb, Heimann spune că contratransferul include totalitatea reacţiilor terapeutului faţă de client, indiferent dacă acestea sunt conştiente sau inconştiente, înrădăcinate în conflicte sau nu, respectiv dacă vizează transferul sau alte materiale (Dafinoiu, Vargha, 2005). Hayes (2004) defineşte contratransferul ca „reacţii ale terapeutului faţă de client, bazate pe conflicte nerezolvate ale terapeutului”. Acele probleme care ating problemele personale ale terapeutului sunt cele care declanşează reacţiile contratransferenţiale. Astfel, Menninger şi Holzman structurează manifestările care semnalizează contratransferul după cum urmează: terapeutul nu înţelege acele comunicări care sunt legate de problemele sale personale; pe parcursul şedinţelor terapeutice sau după încheierea lor, terapeutul are trăiri depresive sau alte sentimente negative; terapeutul manifestă nepăsare: uită de şedinţa programată, întârzie, prelungeşte nejustificat şedinţa, etc; trăieşte în mod repetat sentimente erotice sau pozitive faţă de client; tolerează sau încurajează rezistenţe manifestate ca „acting out”; desfăşoară manevre narcisice, de tipul cuceririi clientului, creării unei imagini favorabile în ochii colegilor prin accentuarea importanţei clienţilor trataţi, ş.a.m.d; menţine dependenţa continuă a clientului, mai ales prin întăriri nejustificate; se angajează în discuţii colegiale informale despre client; are formulări foarte tăioase şi sarcastice sau dimpotrivă mult îmblânzite; are sentimentul că numele şi prestigiul său este miza vindecării clientului; are temeri exagerate că şi-ar putea pierde clientul; se enervează ca răspuns la reproşurile sau acuzaţiile clientului; se angrenează în dispute deschise cu clientul; cere în mod repetat favoruri clientului; sau îşi diminuează sau accentuează brusc interesul faţă de un anumit client.

Terapeuţii tind să-şi formeze o atitudine în conformitate cu propria lor orientare teoretică sau cu experienţa lor clinică. În ceea ce priveşte transferul, există tendinţa de a adopta sentimentul de „deja vu” atunci când apar elemente de similaritate între o situaţie clinică obişnuită şi altele anterioare. Acest sentiment de „deja vu” îl poate determina pe terapeut să răspundă la un nou fenomen clinic cu falsa senzaţie de recunoaştere îmbrăcată după formule de interpretare stabilite. Dinamica inconştientă care contribuie la acest „răspuns de contratransfer la familiar” include anxietatea terapeutului şi nevoia de a se simţi mai sigur, mai ales atunci când se simte sub tensiune în relaţia cu un pacient. (Patrick Casement).

Pentru gestionarea eficientă a contratransferului, Gelso şi colab. (2002) consideră că sunt esenţiale cinci ingrediente din partea psihoterapeutului: înţelegerea de sine, (respectiv luarea la cunoştinţă de către terapeut a propriilor sentimente şi a înţelegerii forţelor motivaţionale din spatele acestora); integrarea de sine (adică recunoaşterea frontierelor care separă persoana terapeutului de cea a clientului); controlul anxietăţii (sau cu alte cuvinte măsura în care terapeutul gestionează teama şi neliniştea cu care el însuşi se confruntă); empatia; şi recurgerea la abilităţile de conceptualizare ale terapeutului (respectiv acele capacităţi care îi permit să conceptualizeze dinamica intrapsihică a clientului şi dinamica relaţiei terapeutice). Rezistenţele faţă de contratransfer ale psihoterapeutului apar cel mai frecvent în următoarele forme (Williams, 1992) (citat de Dafinoiu, Vargha, 2005): trebuie să am succes cu toţi clienţii mei; dacă eşuez înseamnă că nu am suficiente cunoştinţe; fiecare şedinţă terapeutică trebuie să se desfăşoare ca la carte; eu sunt responsabil pentru starea de bine a clientului meu; toţi clienţii mei trebuie să mă trateze cu respect şi afecţiune; trebuie să fiu un terapeut mai bun decât oricine altcineva; ca terapeut trebuie să ştiu în oricare moment al terapiei ce am de făcut; ca terapeut nu pot prezenta problemele mele emoţionale; nu pot nutri sentimente negative faţă de clienţii mei; şi în nici un caz nu îmi pot permite să ajung în situaţia de a judeca greşit sau de a acţiona greşit în văzul clienţilor mei.

Un terapeut ce se aşteaptă ca niciodată să nu-i displacă un pacient, niciodată să nu se înfurie sau să se simtă stimulat sexual ori atras de un pacient, niciodată ameninţat de un pacient, niciodată enervat, etc., e gata să reteze identificarea acestor sentimente şi, astfel, să nu le poată folosi atunci când acestea ar putea fi informative în şedinţele terapeutice.

Pentru ca terapeutul să poată utiliza eficient şi în beneficiul clientului relaţia terapeutică, este important să poată face difenţa între contratransferul personal (ce-şi are sursa în propria poveste de viaţă a terapeutului) de răspunsul diagnostic (aspecte contratransferenţiale dezvoltate de terapeut ca răspuns la implicaţiile transferenţiale ale pacientului). Acest răspuns diagnostic este unul dintre cele mai puternice instrumente terapeutice, deoarece indică aspecte ale pacientului ce ţin de dinamica inconştientă a acestuia, aspecte ce permit identificarea conflictelor cărora clientul are nevoie să li se adreseze în terapie.

Se descrie, de asemenea, şi un contratransfer indirect ce se referă la prezenţa intruzivă  a unor elemente din afara situaţiei terapeutice, în care terapeutul internalizează atitudinea anticipată a celor cărora le va prezenta cazul.

Ca terapeuţi, este necesar să ne punem întrebări şi mai ales să ne punem întrebări atunci când spunem că nu simţim nimic în legătură cu clientul. De fapt, întotdeauna simţim ceva legat de clienţii noştri: nu ne plac, nu ne sunt simpatici, ne enervează, sau dimpotrivă ne sunt simpatici sau ne plac. Mulţi terapeuţi preferă să spună că nu simt nimic decât să recunoască propriile reacţii emoţionale. Să nu uităm însă că de multe ori clientul este cel care nu poate spune în cuvinte ceea ce simte. Dacă nici noi nu putem, poate că este util să ne întrebăm cine este clientul?

Desigur, multă vreme „n-am simţit nimic” faţă de clienţii mei. Nu părea a fi terapeutic să simţi ceva. Am avut discuţii cu colegi care spuneau că au avut situaţii în care s-au simţit atraşi sexual de clienţii lor. Nu mi se întâmplase: un client e un client, şi nimic mai mult. Asta însemna că nu îi priveam ca fiinţe umane? Probabil că nu. Erau un fel de maşini aduse la reparat. Mi-am schimbat optica atunci când am avut în terapie un puşti de vreo 20 de ani care îmi plăcea tare mult. Abia aşteptam şedinţele de terapie cu puştiul şi – la un moment dat -  am sesizat că începusem să stau cu el peste ora stabilită. Nu fac asta aproape niciodată şi – cu siguranţă – nu în mod repetat cu acelaşi client. Într-o zi, chiar puştiul m-a întrebat „Dar nu ai clienţi după mine?” Ceva nu era în regulă. Pentru prima oară mi-am pus problema că simt ceva faţă de clienţii mei. Şi, într-adevăr, simţeam. Puştiul era destul de asemănător cu mine când aveam 20 de ani; mă simţeam apropiată de el fiindcă uneori părea că vorbesc chiar cu mine – era un fel de oglindă mai tânără a mea. Ca urmare nu i-am luat problema foarte în serios (eu nu avusesem probleme serioase la vârsta lui) şi asta s-a dovedit într-o gafă pe care am făcut-o dându-i o temă de casă care mie mi s-a părut distractivă. Lui probabil că nu, fiindcă n-a mai venit la terapie de atunci. Dacă n-a găsit un terapeut care să nu îl simpatizeze aşa tare probabil consumă droguri şi în ziua de azi.  Puştiul consuma droguri şi mie nu mi s-a părut a fi o problemă chiar aşa de serioasă…

Identificarea proiectivă

Definirea conceptului de identificare proiectivă este destul de problematică având în vedere istoricul său lung şi controversat. Identificarea proiectivă are două caracteristici: subiectul se raportează de cele mai multe ori la conţinutul proiectat ca fiind străin de sine şi aparţinând interlocutorului; şi odată ce percepe în comportamentul interlocutorului expresiile conţinutului proiectat subiectul face eforturi, de cele mai multe ori inconştiente, în sensul manipulării conţinutului proiectat. Foarte frecventă în terapie este situaţia în care clientul proiectează asupra terapeutului sentimentele sale de furie (simţind tristeţe sau altceva), în timp ce sesizează furia în manifestarea terapeutului şi i-o atribuie acestuia, căutând chiar să-l calmeze, respectiv să controleze furia exprimată de el. Autori cum este Meissner (1998) susţin că identificarea proiectivă are sens mai restrâns, limitându-se la situaţiile în care conţinutul proiectat este inacceptabil pentru persoană.

Una dintre utilizările identificării proiective pe care mulţi terapeuţi o experimentează clinic (fie că o ştiu sau nu) este ca şi formă a comunicării afective. Aceasta este relevantă în special, atunci când ceea ce este comunicat se află dincolo de cuvinte, fiind legat de experienţe inexprimabile sau de experienţe pre-verbale. Ceea ce este primordial în cadrul acestui fenomen este nevoia celui care proiectează de a dezmoşteni un anumit aspect al lui însuşi. Când identificarea proiectivă este folosită ca formă de comunicare afectivă, cel care proiectează simte nevoia (de obicei, inconştientă) de a face o altă persoană conştientă asupra a ceea ce e de comunicat şi să i se răspundă. Ceea ce e comunicat poate avea de-a face cu orice stare afectivă care e resimţită ca de nestăpânit de către cel care proiectează: nelinişte acută, neajutorare, frică, furie, atac insolent asupra sinelui, etc. În terapie, este nevoie ca terapeutul să fie capabil să suporte contactul cu aceste sentimente mai bine decât pacientul – şi aceasta înseamnă să fie capabil să le recunoască, să le accepte şi să le integreze, gestionându-le într-o manieră care să nu implice răzbunare.

Casement (1999) descrie următoarele etape ale identificării proiective în psihoterapie: clientul  percepe la nivel inconştient sentimente şi emoţii inacceptabile pentru sine; sentimentele şi emoţiile declanşează fanteziile inconştiente ale clientului, prin care trăirea este proiectată asupra terapeutului; prin manevre inconştiente, clientul încearcă să exercite asupra terapeutului presiuni emoţionale pentru a-l determina pe acesta să experienţieze sentimentele şi emoţiile în discuţie; şi în măsura în care strategia inconştientă are succes, terapeutul trăieşte sentimentele/ emoţiile în condiţiile în care le percepe ca nejustificate ca intensitate, sau surprinzătoare şi oarecum incompatibile cu reacţia empatică aşteptată.

Identitatea inconştientă

Pacienţii stârnesc în terapeut simţăminte ce nu pot fi comunicate în cuvinte, şi acest proces este denumit de P. Casement  comunicare prin impact. Comunicarea prin impact are la bază fenomenul identităţii inconştiente. Utilizarea terapeutică a comunicărilor bazate pe impact ar trebui să includă o conştientizare a motivului pentru care pacientul are nevoie ca terapeutul să resimtă ceea ce însuşi pacientul a simţit. Casement spune: „pacienţii m-au învăţat că, atunci când îmi propun să receptez (chiar să fiu invadat de) sentimentele insuportabile ale pacientului, şi dacă pot simţi asta atât ca insuportabil, cât şi ca suportabil, atunci este posibil să găsesc o cale de a continua şi de a iniţia „dezamorsarea spaimei pacientului”. Terapeutul nu-l va putea, însă, ajuta pe pacient, dacă evită să simtă, sau dacă va recurge la „răzbunare” (acel „las’ că-i arăt eu lui”).

Adaptările de personalitate

Conform teoriei AT (Wear, Kohler, Vann Joines) modul de folosire al adaptării de personalitate este dependent de scenariul de viaţă şi presiunea din mediu, adaptările în sine fiind neutre: histrionic (reactor/empat), obsesiv-compulsiv (workaholic), schizoid (visător), pasiv-agresiv (rebel), antisocial (promotor/proactiv) şi paranoid (persistent).

În munca terapeutică adaptările de personalitate sunt importante din două puncte de vedere: abordarea clientului, funcţie de adaptarea sa de personalitate, respectiv utilizarea judicioasă a ceea ce se numesc „uşile de contact” în terapie; şi dificultăţile în relaţionarea cu clientul, dependente de adaptarea/adaptările de personalitate ale clientului şi terapeutului. Fiecare client ne întinde o „capcană” care ne duce mai adânc în problema sa în sensul împotmolirii şi imposibilităţii de rezolvare a ei. „Uşa de contact” este cea prin care intrăm în terapie, prin care accesăm clientul; „uşa ţintă” este aceea în care are loc terapia iar „uşa capcană” este cea la care trebuie să ajungem, dar pe care nu o putem „deschide” prima. Cea mai mare capcană a terapiei este aceea în care uşa capcană a clientului este uşa de contact a terapeutului.

Secvenţa terapeutică care se desfăşoară în fiecare şedinţă terapeutică şi pe parcursul terapiei este de genul: contact-ţintă-capcană sau contact-ţintă-contact-ţintă-…- capcană.

Majoritatea persoanelor au două adaptări de personalitate principale, care se manifestă succesiv funcţie de situaţie, context, fragmentul de scenariu şi presiunea din mediu. Să presupunem că un terapeut cu adaptare de personalitate de tip schizoid (comportamente-gânduri-sentimente) şi antisocial (comportamente-sentimente-gânduri) interacţionează cu un client histrionic (sentimente-gânduri- comportamente) sau obsesiv-compulsiv (gânduri-sentimente-comportamente). Uşa de contact a terapeutului este uşa capcană a clientului. Există o mare probabilitate ca terapeutul să aibă tentaţia de a se adresa clientului la nivel comportamental şi, pe de altă parte, există o limitare a posibilităţii terapeutului de înţelegere empatică a clientului. Terapeutul poate „înţelege” foarte bine clientul din punct de vedere teoretic, poate cunoaşte în amănunt mecanismele şi motivaţia clientului şi, cu toate acestea, întâmpină dificultăţi în gestionarea terapiei. Este vorba despre o limitare în psihoterapie care ţine de însăşi structura personalităţii terapeutului, adică o limită pe care este necesar ca acesta să o conştientizeze.

Jocurile

Jocurile sunt interacţiuni între două sau mai multe persoane şi care îndeplinesc o serie de condiţii: implică întotdeauna tranzacţii ascunse, se termină invariabil cu un beneficiu negativ concretizat sub forma unor sentimente, se defăşoară fără ca componenta Adult a personalităţii să fie conştientă, sunt repetitive şi întotdeauna implică un moment de surpriză sau derută. Jocurile sunt tranzacţii stereotipe, repetitive, cu acelaşi rezultat. De fapt găsim oameni cu care interacţionăm astfel încât să facem mediul din jur să devină predictibil, pe baza credinţelor despre sine şi ceilalţi, iar dacă credinţele noastre se bazează pe contaminări, noi înşine nu dorim să ne bazăm pe fapte. Ne putem uneori confrunta cu disconfortul ulterior, dar ne simţim totuşi destul de confortabil şi manipulăm mediul pentru a ajunge la sentimente care ne întăresc sistemul de credinţe. În final obţinem acele sentimente negative care ne dovedesc că lumea este aşa cum am crezut că este şi că suntem aşa cum am crezut noi că suntem.

Conform cu Berne („Games People Play”), cei mai mulţi terapeuţi au trei jocuri preferate: „încerc doar să te ajut”, „psihiatria” şi „sera”. În „încerc doar să te ajut” clientul vine şi spune „Am o problemă”, la care terapeutul îi răspunde „De ce nu faci…x?”, clientul replică „Da, dar…” şi secvenţa se reia de mai multe ori până clientul ajunge să spună „Nu poţi să mă ajuţi, nu-i aşa?”. Ce se întâmplă? Mesajul psihologic al clientului este „Am o problemă, dar nu mă poţi ajuta”, mesajul psihologic al terapeutului e „Am încercat să îţi ofer ajutor, dar nu merge”. Jocul „psihiatria” se bazează pe poziţia terapeutului de tip „eu sunt un vindecător”, poziţie sprijinită de o diplomă: „scrie aici că eu sunt vindecător”. Şi aşa apare jocul „pentru că eu sunt un vindecător, dacă nu te faci bine, e vina ta”. Pe de altă parte, mulţi clienţi se perfecţionează în acest joc: clienţii aleg terapeuţi slabi, trec de la unul la altul, demonstrând astfel că nu pot fi vindecaţi şi învaţă să joace tot mai bine jocul „psihiatria”. La nivel Adult, clientul spune „Vin să mă vindeci”, iar la nivel Copil mesajul este „Nu mă vei vindeca niciodată, dar mă vei învăţa să devin un nevrotic mai bun”. Jocul „sera” este jucat în special de psihologii clinicieni care se adresează colegilor de genul: „percep că în spatele acestei reacţii este furia ta faţă de mama” sau „cât de mecanic este mecanismul tău de apărare!”. Terapeuţii tineri – mai ales – au un mare respect pentru ceea ce ei numesc emoţii şi sentimente reale, de obicei precedate de un anunţ cum că acestea urmează să apară şi, după anunţul în cauză, este descris sentimentul. Adesea jocul este practicat în terapia de grup şi membrii grupului au aerul unor cunoscători din grădina botanică, singura problemă fiind aceea dacă sentimentul este suficient de bun pentru a fi prezentat în Spectacolul Sentimentelor Naţionale. Şi bineînţeles, terapeutul simte că pentru a înţelege anatomia şi fiziologia florii rare – care este sentimentul real – este necesar să o disece amănunţit (Berne, 1965).

De ce jucăm jocuri? Pentru evitarea intimităţii, menţinerea cadrului de referinţă, menţinerea poziţiei de bază în viaţă, justificarea credinţelor într-un scenariu, menţinerea credinţelor interne şi a stabilităţii psihice, precum şi pentru menţinerea simbiozei.

Jocul „psihiatria” este jucat destul de adesea în psihoterapie şi există şcoli psihoterapeutice care propovăduiesc acest model. Dacă pacientul nu se vindecă, înseamnă că este vina lui, nu este pregătit pentru schimbare şi aşa mai departe. Desigur, există clienţi care nu sunt pregătiţi pentru schimbare şi care se încăpăţânează să joace un anumit joc chiar dacă acesta este conştientizat de terapeut şi discutat cu clientul. Să nu uităm însă că clientul vine la terapie, aşa că sigur vine el pentru ceva.

„Manualul de psihoterapie”

O tendinţă actuală în psihoterapie, tendinţă creată de rigorile cercetării ştiinţifice, validării empirice şi  probabil şi ale caselor de asigurări de sănătate, este MANUALUL de psihoterapie. Pentru validare este necesar să avem un manual, care să descrie procedura psihoterapeutică pentru diverse categorii nosologice, respectiv paşii de urmat. Aceste reţete sunt foarte bune, categoric cu multe merite şi, după părerea noastră, având cel puţin două deficienţe majore: dificultatea în a găsi clienţi care să aibă „patologii pure” (în viaţa mea n-am văzut vreun depresiv care să nu mai aibă şi „altceva”, dar desigur mai am ceva ani de trăit), şi inducerea credinţei, în rândul terapeuţilor, că putem face terapia strict după manual. De multe ori se pierde din vedere faptul că manualul ne oferă nişte linii directoare şi că – în nici un caz – nu este un panaceu universal pentru toţi clienţii cu tulburarea sau problema X. Iar uneori apare tendinţa interpretărilor „a la vrăjitoare”: dacă ai vizualizat o clădire sigur ai nevoie de siguranţă, dacă ai văzut un drum, sigur ai de făcut ceva. Poate că da, dar să nu uităm că clientul nostru este cel care este expertul.

Vorbeam zilele trecute cu o colegă despre un caz din terapie. Începusem să discut cu ea despre o clientă de-a mea, dna A, care are tendinţa de a se arunca în braţele tuturor bărbaţilor cu care vine în contact. Colega mea s-a uitat cunoscător şi a spus „Aici sigur e ceva mai profund. Probabil a abuzat-o sexual tata, sau dacă nu tata, deşi destul de improbabil să nu fi fost aşa, atunci a fost abuzată sexual de altcineva”. Mie mi s-a ridicat părul măciucă şi chiar am simţit abuzul: abuzul asupra clientei mele, acela actual, cum că ştim noi mai bine ce are ea, fără să ne intereseze să aflăm despre ce e vorba acolo, lasă că ştim noi din start.

Dorinţa de „mai mult”

De câte ori în terapie am avut clienţi care nu doreau să vadă „ADEVĂRUL”, faptul că mai aveau mult de lucru cu ei înşişi şi voiau să termine prematur terapia? Asta se întâmpla cam aşa: venea clientul în terapie cu o problemă, eu fiind – desigur – o „expertă în domeniu” mai descopeream (spre mândria mea) şi altele (ce bine am lucrat!). Clientul îmi spunea că s-a rezolvat problema pentru care venise. Da, dar… mai avea şi alte probleme, pe care ţineam morţiş să le rezolv. Nu de alta, dar să nu plece omul nerezolvat. Interveneau perfecţionismul şi iluzia omnipotenţei, iluzia terapeutului că este un vindecător care poate forţa şi rezolvarea problemelor d,e şi f ale clientului, chiar dacă acesta venise pentru problemele a,b şi c pe care le rezolvase şi nu dorea mai mult. Tot aşa cum părinţii au un doliu după copilul sănătos ideal atunci când află un copil cu probleme, la rândul meu a fost nevoie să trec prin travaliul doliului imaginii terapeutului ideal. Nu puteam rezolva tot şi nu îi puteam rezolva pe toţi. Ceea ce însemna că nu sunt perfectă! Deşi tratăm mulţi clienţi, inclusiv pentru probleme legate de perfecţionism, se pare că mulţi dintre noi păstrăm iluzia că dacă suntem terapeuţi este necesar să fim perfecţi, un fel de roboţi terapeutici care repară televizoare stricate şi schimbă piese ca un mecanic care repară tot ce găseşte stricat la o maşină chiar dacă proprietarul ei a adus-o la atelier doar pentru a schimba uleiul.

Pentru fiecare client care pleacă din cabinet cu probleme încă nerezolvate mi se mai ştirbeşte un pic imaginea perfecţiunii terapeutului din mine. Secretul este – probabil – acela de a mă folosi terapeutic de această imperfecţiune, aşa încât să pot ajunge să spun, mai în glumă, mai în serios „da, dar ce frumos atârnă”…

Terapeutul obsesiv-compulsiv

Am văzut de multe ori fenomenul în supervizare, nu avea pe atunci un nume, dar credem că „terapeutul compulsiv” descrie destul de bine ceea ce se întâmplă. Terapeutul lucrează de o bună bucată de vreme cu clientul său, încearcă la nesfârşit anumite intervenţii, care evident nu funcţionează şi totuşi continuă să le aplice. Vine în supervizare şi spune: am încercat aia şi nu merge, am încercat ailaltă şi nu merge, şi tot aşa, ca şi cum s-ar fi epuizat tot arsenalul terapeutic şi iată, nimic nu funcţionează. De fapt tot ceea ce a aplicat ţine de acelaşi registru sau urmează un set de instrucţiuni standard. Este momentul pentru a ne adresa întrebarea: De ce nu merge? Ce fel de tehnici aplic eu aici? Care e de fapt strategia mea? E ceva ce ţine de mine? Ce simt eu relativ la acest client? Nu are clientul resursele necesare? Atunci când nu ne adresăm aceste întrebări, probabil nu reuşim să identificăm ce simţim şi de unde vin aceste sentimente.

Terapeutul pasiv- agresiv

Legat de contratransfer şi complexul mesianic este şi fenomenul „terapeutul pasiv-agresiv”. Doamne, cât de enervanţi pot fi uneori clienţii care la orice intervenţie sau sugestie răspund „Da, dar…”. Şi terapeuţii fac acelaşi lucru uneori. Clientul consideră că şi-a rezolvat problema şi vrea să încheie terapia, în timp ce terapeutul continuă să spună „Da, dar…” mai e nevoie să facem… X, sunteţi sigur că nu… Y, dacă se întâmplă… Z, şi aşa mai departe. Păi asta e agresivitate! O recunoaştem? De unde vine ea? Ce anume ne deranjează atât de mult? Sigur, fiind terapeuţi nu putem bate cu pumnul în masă, dar putem submina încrederea clientului că şi-a rezolvat problema. Uităm să ascultăm şi devenim prinşi de propriile noastre sentimente, propriile noastre temeri. Ceea ce este foarte bine, nu suntem cu siguranţă roboţi şi nici nu ar fi de dorit acest lucru.

Dar… tocmai pentru că nu suntem roboţi este nevoie să ne punem întrebări, chiar dacă acestea nu au întotdeauna un răspuns.

Procesul de formare şi supervizare

Însuşi procesul de formare a psihoterapeuţilor stabileşte limite şi – ca urmare -duce la limitări. De foarte multe ori nu există, din motive obiective, timpul fizic necesar sau condiţiile adecvate pentru a putea asigura supervizarea şi dezvoltarea personală individuală a terapeuţilor în formare (timp scurt la dispoziţie, număr insuficient de formatori şi supervizori, dificultăţi tehnice privitor la confienţialitatea supervizării prin email, etc). Ca urmare apare fenomenul „am făcut bine şi foarte bine”, adică terapeutul în formare nu ajunge să îşi pună întrebări legat de cazurile pe care le supervizează. În grupurile de intervizare, şi ele limitate ca timp, colegii discută frecvent între ei ceea ce au făcut- şi mai ales „au făcut bine şi foarte bine”, pierzând din vedere că pe lângă încurajări, suport şi laude (foarte necesare şi bine-venite ­- de altfel) avem nevoie cu toţii să ne punem întrebări. În natură lucrurile nu cresc de obicei lin, fără nici un „hop”: criza face parte din procesul natural de creştere. Desigur rolul formatorului şi supervizorului este de a facilita construirea unui supervizor intern şi de a asigura condiţii pentru a continua obiceiul supervizării şi intervizării dincolo de orele obligatorii în procesul de formare.

O altă dificultate poate fi cea legată de poziţia formatorului: atunci când formatorul este în acelaşi timp şi terapeutul celui aflat în formare, White (1995) susţine că există o bună şansă ca formatorul să dezvolte sentimente de grandoare şi megalomanie, pentru că combinaţia între formare şi tratament exercită o mare presiune asupra celui care oferă ajutorul – formatorul. Din acest motiv, o serie de şcoli de psihoterapie recomandă ca supervizorul şi formatorul care se ocupă de dezvoltarea personală/ terapia celor aflaţi în formare să fie persoane diferite, în condiţiile în care atât dezvoltarea personală, cât şi supervizarea sunt realizate în grup şi individual.

Toţi terapeuţii au de învăţat observarea propriilor limite – şi aceasta se referă atât la limitele personale de a face terapie, precum şi la limitele eficienţei (cele impuse de ceea ce e necesar pentru progresul clinic într-un caz particular). Strategia lui Linehan de „observare a limitelor” presupune ca terapeutul să-şi asume responsabilitatea pentru automonitorizarea limitelor personale şi profesionale şi să-i comunice pacientului care comportament este tolerabil şi care nu. Observarea limitelor cuiva este un proces mult mai dificil decât cel de urmărire a unei liste de limite arbitrare scrise într-o carte sau furnizate de către supervizor. E imposibil să cunoşti anumite limite înainte ca ele să fie încălcate. De fapt, printre scopurile fundamentale ale procesului de supervizare – în general – se înscriu  asistarea terapeuţilor în descoperirea propriilor limite personale în activitatea lor de terapeuţi, alături de învăţarea identificării acelor comportamente profesionale ce trec de limita tratamentului eficient.

Complexul mesianic

Lucrând cu clientul, terapeutul ajunge să se simtă omnipotent – de parcă ar comanda lumea (desconsiderare a realităţii), până la un următor eveniment care îl face să se confrunte cu realitatea (considerarea realităţii) (White, 1980). Terapeuţii care au un complex mesianic sunt – în general – devotaţi muncii şi clienţilor lor şi în acelaşi timp sunt devotaţi lor înşile şi ideilor lor, crezând că ar trebui să poată realiza minuni terapeutice cu orice client, având orice problemă, în orice condiţii. Adesea, de altfel, aceşti terapeuţi prescriu remedii simple pentru probleme complexe (Davidson, 1971).

Complexul mesianic poate duce şi la jocuri de putere de tipul „totul sau nimic”, jucate de terapeuţi în genul „Sunteţi liber să renunţaţi oricând la terapie. Este prerogativul dvs, dar vă daţi seama, bineînţeles, că am o listă de aşteptare; dacă doriţi să reluaţi terapia mai târziu, va trebui să aşteptaţi până vă vine rândul” (Steiner, 2004). Mesajul psihologic este: stai în terapie sau confruntă-te singur cu lumea.

Sunt stăpână în cabinetul meu, pe tarlaua mea, ştiu tot, învăţ tot, învăţ clientul ce are de făcut – că doar de aia stau în cabinet- şi mă amăgesc că am o relaţie foarte ok cu clientul meu. Totul merge foarte bine, nu am ce întrebări să îmi pun şi la sfârşitul zilei mă duc acasă mulţumită. Am mai învăţat vreo cinci-şase persoane cum să devină mai adaptate, mai fericite, mai sănătoase… Un mare succes terapeutic! Uneori – poate. Alteori – nu. E important să mă uit mai de aproape. Să nu cred că sunt Dumnezeu şi să recunosc manifestările contratransferenţiale şi propriul complex mesianic. Complexul mesianic poate fi, desigur, un motor fundamental în această profesie de psihoterapeut, dar e important ca limita noastră (punctul maxim) să nu devină o limitare pentru client (să nu îl „împing” prea mult). Nu sunt un vindecător doar atunci când l-am vindecat, fără  lua în considerare ce spune omul, dacă e mulţumit sau nu; nu sunt un vindecător  când eu văd că el nu a ajuns la limita la care poate ajunge şi  devin un terapeut pasiv-agresiv sau perfecţionist sau mă transform în Dumnezeu şi spun :„Da, dar…”

Modelul medical, dovezile ştiinţifice şi validarea empirică

În cele mai multe situaţii, modelul medical continuă să fie schema dominantă pentru descrierea clienţilor, a problemelor lor şi a procesului psihoterapiei (Elkins, 2009). Modelul medical în psihoterapie este o schemă descriptivă împrumutată din practica medicală şi suprapusă practicii psihoterapiei. Conform modelului medical, doctorul diagnostichează pacientul pe baza simptomelor şi îi administrează tratamentul cu scopul de a vindeca boala pacientului. Odată cu modelul medical, folosim termenii de tratament bazat pe dovezi empirice şi practică bazată pe dovezi ştiinţifice, construind astfel o aură de putere şi respectabilitate în jurul psihoterapiei prin asemănarea sa cu medicina şi ştiinţa, în general. Elkins (2009) spune: „Imaginaţi-vă pierderea prestigiului care ar apare dacă am descrie psihoterapia ca – pur şi simplu – ascultarea unei persoane care este demoralizată, are o durere emoţională sau dificultăţi în viaţă, oferind acelei persoane suport şi îndrumare bazată pe experienţa noastră şi pe cunoaşterea psihologică. Este o descriere foarte diferită de cea în care suntem doctori implicaţi în practica bazată pe dovezi ştiinţifice care diagnostichează tulburările mentale şi tratează pacienţii prin proceduri validate empiric”. Diferenţa de putere între aceste două sisteme descriptive este evidentă. Cu toate acestea, modelul medical în psihoterapie are limitări serioase: nu descrie adecvat ceea ce se întâmplă de fapt în terapie; umbreşte faptul că psihoterapia este – în primul rând – un proces interpersonal şi nu o procedură medicală; şi nu ia în considerare faptul că cei mai mulţi clienţi apelează la psihoterapie pentru alte motive decât boala mentală.

Teorii aflate în concurenţă

Conform cu Karpman (1975), psihanaliştii ar susţine că restul formelor de psihoterapie sunt iresponsabile, în timp ce gestaltiştii spun că toţi ceilalţi sunt prea cerebrali pentru a putea avea rezultate, comportamentaliştii declară că ştiinţa va învinge şi că restul terapiilor nu se bazează pe nimic concludent din punct de vedere ştiinţific. Ce spun hipnoterapeuţii? De obicei – că toate terapiile se bazează într-o formă sau alta pe hipnoză şi că poate, într-o bună zi, va vedea şi restul lumii terapeutice luminţa de la capătul tunelului.

De fapt, este vorba de un joc în care celălalt „nu este ok” şi terapeutul care practică acest joc se află prins într-un triunghi dramatic în care comută rolurile de Presecutor, Victimă şi Salvator. Ca Persecutor, hărţuieşte terapeuţi de alte orientări care fac treabă bună, zdruncină încrederea clienţilor în anumite forme de terapie, contribuie la crearea unor condiţii de muncă inconfortabile, ameninţă cu uitarea în timp a orientării terapeutice de care aparţine colegul sau chiar cu dispariţia de pe faţa pământului a unor forme de terapie şi cu pierderea respectului colegilor. Ca Salvator, încearcă să salveze clientul de abuzul colegilor incompetenţi din altă orientare, este loial prietenilor de aceeaşi orientare teoretică şi sistemului din care face parte şi se străduieşte să impună reguli tot mai drastice de formare profesională în cadrul orientării sale. Ca Victimă, terapeutul urmează formări asupra cărora nu deţine nici un control şi îi instigă pe ceilalţi la luptă.

Ce se întâmplă? În formare, Părintele face reguli specifice cu ce este bun şi ce este rău, iar Copilului i se spune: „Noi ne distrăm mai mult ca tine!”. Se oferă stroke-uri pentru a face lucrurile conform sugestiilor Dumnezeului local. (Karpman, 1975). Prea puţine centre de formare profesională operează de pe poziţia „eu sunt ok, tu eşti ok”, adică oferă programe de formare de diverse orientări, uitând că terapia, de orice orientare, este nevoie să fie adaptabilă şi relevantă pentru epoca sa.

Ceea ce îmi aminteşte de participarea mea la un curs de formare de altă orientare decât cea ericksoniană, de la care eram convinsă că nu am ce învăţa- nu de alta, dar toţi cei de acolo urmau să fie destul de incompetenţi! Fiindcă aşa spunea legenda. Surpriza a fost plăcută- nu erau chiar aşa. Şi am mai descoperit că aveam tendinţa de a privi cu un ochi mult mai critic ce făceau „Ei” acolo decât ce facem „Noi”. Abia după ce am ajuns acasă am realizat că de fapt aplicam de multă vreme numeroase tehnici care ţineau de acea orientare terapeutică- şi le aplicam cu succes! Probabil nu sunt chiar aşa de proaste. Dar mi s-a luat plăcerea comutării în triunghiul dramatic, care trebuie să recunosc că este alertă şi distractivă (nu-i nimic, tot găsim până la urmă pe unii care să nu fie chiar aşa de ok… J ).

Povestea/ mitul terapeutic

Fiecare terapie are povestea ei: una se numeşte A,B,C; alta se numeşte P,A,C; o alta este id, ego şi superego, ş.a.m.d; şi noi avem una care ne place mult şi care spune că omul are propriile capacităţi şi abilităţi şi propriul program de creştere care este sanogen, aşa că omul vine în terapie cu problemele lui dar şi cu soluţii. Dacă ne gândim la teoriile din psihoterapie ca la nişte poveşti sau vise, cum le numeşte Erskine (2009), atunci nu avem ce argumente pro şi contra să aducem sau ce dovezi să adunăm împotriva unei alte teorii. Atunci când clienţii ne împărtăşesc un vis, nu ne întrebăm dacă acele simboluri pot fi dovedite prin cercetare (Erskine, 2009). Şi dacă nu examinăm teoriile ca şi cum ar fi adevăruri absolute, atunci putem descoperi în ele simboluri importante pentru clienţii noştri şi pentru noi înşine. Dacă aplicăm o singură metodă în al cărei adevăr credem până în pânzele albe şi refuzăm să vedem „adevărul” altor forme de terapie, probabil ne impunem nişte limitări serioase. Deşi relaţia terapeutică este considerată în toate psihoterapiile ca fiind ingredientul principal care ajută la schimbare, flexibilitatea şi integrarea au – cu siguranţă – valoarea lor. Chiar dacă sunt doar „poveşti”, aşa cum sublinia Peter J Hawkins (2008) într-un seminar pe care l-am audiat: „Dacă credem în asta şi dacă facem în aşa fel încât şi clientul nostru să creadă în asta, putem folosi orice poveste terapeutică, chiar şi terapia de picior stâng. Terapia de picior stâng se bazează pe substituirea simptomului şi pe principii neurobiologice. Are ca tehnică principală aceea în care clientul stă într-un picior – piciorul stâng- de la 10 minute până la 3 ore pe zi, crescând treptat cantitatea de stat într-un picior”.

Limitările cunoaşterii

Conform cu Vanderwolf (2003), psihologia contemporană şi ştiinţele cognitive, în ciuda eforturilor realizate, sunt încă departe de înţelegerea minţii umane. Autorul susţine că „psihologia, spre deosebire de domeniile ştiinţifice – cum sunt chimia, biochimia, biologia moleculară şi fizica, are un progres foarte limitat în decursul ultimului secol în ciuda suportului puternic şi a creşterii fenomenale a numărului de psihologi”. După Vanderwolf, progresul psihologiei este limitat de faptul că se bazează pe teorii şi concepte mentaliste în loc să se bazeze pe biologie.

Aşa că, despre ce vorbim noi aici? Probabil despre faptul că „a mea e mai mare decât a ta”. Fenomenul „a mea e mai mare decât a ta” apare şi la conferinţele de psihoterapie, ca de altfel  la conferinţele de orice altceva, şi se traduce prin „Teoria mea e mai mare decât a ta”.

Citim reviste, mergem la conferinţe, buchisim cărţi, adunăm materiale de pe net şi uităm să învăţăm de la oamenii care ne pot învăţa cele mai multe lucruri: clienţii şi pacienţii noştri.

Mulţumim tuturor clienţilor noştri, de la care învăţăm mereu şi care au fost şi vor continua să fie principalul motor a tot ceea ce înseamnă munca unui terapeut.

Bibliografie

Berne, E (2006): Ce spui după bună ziua? Bucureşti, ed. Trei

Berne, E (1965): Games People Play. The Psychology of Human Relationships. New York. Grove Press Inc.

Casement, P (1996): Învăţând de la pacient. Binghamton. New York, esf

Casement, P (1990): Further Learning from the Patient. London. Tavistock/Routledge

Dafinoiu, I; Vargha, J.L (2005): Psihoterapii scurte. Strategii, metode, tehnici. Iaşi. Editura Polirom.

Davidson, A.S. (1971): The Messianic Complex in Counselling- A Deterrent to Effective Health. Journal of Canadian Family Physicians, 17 (9), 31-35.

Elkins, D. N (2009): The Medical Model in Psychotherapy. Its Limitations and Failures. Journal of Humanistic Psychology, 49, 66-86.

Erskine, R (2009): The Psychotherapists Myths, Dreams and Realities. http//www.claudesteiner.com

Greben, S. E.; Ruskin, R (1994).: Clinical Perspectives on Psychotherapy Supervision. Washington. American Psychiatric Press, inc.

Karpman, S (1975): The Bias Box for Competing psychotherapies. Transactional Analysis Journal, 5,2, 107-117.

Novick, J; Novick, K,K (2000): Love in the Therapeutic Alliance. Journal of the American Psychonalytic Association, 48, 189-220.

Pos, L(2003): Are there Limits on What We Can Know? Vanderwolf on Brain, Behavior and Mind. Theory and Psychology, 13, 263-274.

Schaefer, R (2005): Caring and Coercive Aspects of the Psychoanalytic Situation. Journal of the American Psychoanalytic Association, 53, 771-789

Steiner, C (2004): The Other Side of Power. http//www.claudesteiner.com/osp.htm

White, T (1995): Combining Training and Treatment. TA Times, November, 15-17

White, T (1980): The Godzilla Effect. Discounting Reality. Transactional Analysis Bulletin, 51-56.

Wiener, J.; Mizen, R.; Duckham, J. (2003): Supervising and Being Supervised. New York. Palgrave Macmillan