Archive for the ‘Articole- Oana Maria Popescu’ Category

Teorii in hipnoza

Oana Maria Popescu

Raspunsurile ideomotorii si ideosenzoriale, modificarea activitatii sistemului imunitar, halucinatiile, manifestarea regresiei si amneziei sunt fenomene hipnotice admise de teoreticienii in domeniu ca fiind “ reale”, iar in legatura cu acestea au fost dezvoltate probe de sugestibilitate hipnotica. Insa in timp ce fenomenele hipnotice sunt indiscutabile, teoriile referitoare la continutul hipnozei variaza de la afirmatia ca avem de-a face cu mai multe hipnoze care coexista, fiecare cu dimensiunile sale terapeutice, si pana la negarea insasi a existentei hipnozei.

Din punct de vedere istoric hipnoza a generat multe mituri. De la posesia de catre spirite si pana la teoriile informatice moderne nu a fost inca gasita o definitie unitara a ceea ce constituie hipnoza.

Multi teoreticieni considera hipnoza o stare alterata a constiintei , asemanatoare cu coma, somnul, betia sau meditatia. Definitii de acest tip sunt cele date de British Medical Association in 1995- hipnoza este o stare pasagera de atentie modificata- , de Enciclopedia medicala a URSS- hipnoza este o stare artificiala particulara a omului produsa prin sugestie- , sau cea mai simpla definitie, data de Chertok in 1979: hipnoza este o stare modificata a constiintei. Intr- adevar multe persoane hipnotizate au sentimente si stari foarte diferite in cursul hipnozei, spre deosebire de starea de veghe. In 1993 Benson afirma ca hipnoza este in primul rand o stare profunda de relaxare si multe metode de inductie se bazeaza pe relaxarea progresiva. Cu toate acestea, s-a demonstrat faptul ca relaxarea nu este absolut necesara pentru inducerea transei hipnotice, unii autori descriind inductii legate de activitati fizice, cum ar fi pedalatul pe bicicleta. Adeptii teoriei hipnozei ca stare modificata a constiintei spun ca subiectul aflat in stare de hipnoza isi pierde intotdeauna mai mult sau mai putin identitatea in timpul transei, aceasta fiind caracteristica ei definitorie. Prin utilizarea unor procedee de inductie starea de veghe obisnuita se transforma in transa hipnotica, caracterizata prin trairi deosebite si permitand manifestarea regresiei, amneziei, modificarilor ideomotorii sau ideosenzoriale si halucinatiilor. In acelasi context Hilgard sugereaza in a sa teorie a neo- disocierii ca hipnoza este o stare modificata a constiintei care conduce subiectii la actualizarea unor capacitati disociative care exista in ei.Weitzehoffer, Ludwig, Chertok, Hilgard, Erickson si Lankton sunt cu totii adepti ai teoriei disocierii privind hipnoza ca stare in care exista acces la resursele inconstiente si explica caracterul neobisnuit al trairilor hipnotice. Milton Erickson spune ca transa hipnotica este acea stare care ar permite depasirea mecanismelor de aparare constiente si accesul la resurse inconstiente. Se opereaza astfel cu notiunile psihanalitice de constient si inconstient pentru a explica natura hipnozei. Hilgard afirma ca exista o ierarhie a sistemelor cognitive, aflate sub controlul eului executiv, fiecare din aceste sisteme cognitive putandu-se disocia de celelalte si de constient. Se crede ca hipnoza influenteaza eul executiv si modifica sistemul ierarhic, astfel incat experientele in mod normal accesibile constientului ii devin inaccesibile, si invers.

Conform cu Edward Riley ( 2001) hipnoza este o stare de constiinta alterata in care instantele critice sunt inlaturate si se stabileste o gandire selectiva acceptabila, asemanatoare cu situatia in care copiii spun “ hai sa ne jucam de-a…” sau in care actorii interpreteaza un rol. Dupa Riley creierul opereaza in patru stari determinate de frecventa undelor electrice cerebrale, rezultat al reactiilor chimice de la nivelul terminatiilor nervoase, cele patru stari fiind: constienta deplina, transa hipnotica, visul- somnul REM/ paradoxal si somnul NREM. Aceste 4 stari corespund anumitor tipuri de activitate electrica a creierului: constienta deplina se asociaza cu undele beta ( 14- 35 Hz), transa hipnotica cu undele alfa ( 8- 13 Hz), visele- somnul REM cu undele theta ( 4-7 Hz), iar somnul NREM cu undele delta ( 5- 3 Hz). In transa hipnotica se “deschide usa” dintre constient si subconstient, iar amintirile devin mai usor accesibile, in timp ce noile informatii sunt mai usor stocate. In aceasta stare nu gandim in sens traditional, ci mai degraba experimentam, fara interventia instantelor critice, astfel incat hipnoterapeutul poate face sugestii care nu vor fi “criticate“ de subiect. Atunci cand in creier apar undele theta intram automat in transa hipnotica, dar intrarea in stare de transa nu poate fi “determinata“ de hipnoterapeut.O explicatie uzitata referitoare la hipnoza este aceea ca hipnoza este o stare de sugestibilitate crescuta (Bernheim), desi o asemenea afirmatie substituie pur- si- simplu cuvantul “ hipnoza” cu cel de “ sugestibilitate”.Pe de alta parte, dupa anii 1960 au existat teoreticieni care au argumentat ca fenomenele hipnotice pot fi explicate prin termeni cognitivi si sociali. Subiectul isi asuma rolul “ de a fi hipnotizat”, ceea ce insa nu reduce autenticitatea trairilor hipnotice. Imaginatia si focalizarea atentiei ar fi cele responsabile de aceste fenomene. Desi teoreticienii apartinand acestui curent neaga insasi existenta hipnozei, ei continua totusi sa foloseasca acest termen pentru a se referi la contextul in care apar atitudini, care, dupa altiii, ar face parte din acea “stare alterata a constiintei”. Hipnoza este in aceasta acceptie un cadru de referinta care permite realizarea unor atitudini, asteptari si credinte. Subiectii au anumite expectante legate de hipnoza, pe care Kirsch le numeste expectante de raspuns. Expectantele de raspuns sunt influentate de perceptia situatiei si a raspunsului considerate potrivite, precum si de ideea pe care si-o face subiectul despre hipnotizabilitatea sa. Sarbin si Coe interpreteaza hipnoza in acest sens, al teoriei rolului. Este necesara analiza miturilor hipnotice, a reprezentarilor subiectilor legate de hipnoza, pentru a determina “ rolul” interpretat de subiect. Raspunsurile specifice la sugestiile hipnotice pot fi astfel rezultatul unor “ predictii care se autoimplinesc”.Kruse propune un model integrativ, spunand ca hipnoza si sugestia sunt o parte a constructiei psihologice asociate sistemului cognitiv. Comportamentul sugerat este acela in care diminua diferenta dintre imaginatie si perceptie.Smyth in 1981 privea hipnoza ca fenomen invatat, iar Salter in 1973 ca forma de conditionare, spunand ca reactia persoanei in transa este dependenta de expectante, cat si de experienta hipnotica anterioara a subiectului. In sprijinul ipotezei lor vin argumente precum marea varietate a reactiilor obtinute in transa cu diferiti subiecti, de la “crizele mesemeriene” la stupor. Transa hipnotica este considerata o simpla reactie la sugestie, mai degraba decat o stare modificata a constiintei. Transa hipnotica este un efect si nu o cauza, desi intr-o anume masura poate fi si amandoua. T. X. Berber in 1979 sustinea teoria paradigmei alternative : subiectii hipnotizati se afla sub puternica presiune sociala pentru a se conforma instructiunilor date de hipnoterapeut.
Unii autori sunt inca de acord cu Charcot, sustinand ca hipnoza este un fenomen fiziologic si ca ar exista centri implicati in hipnoza, situati la nivel hipotalamic. Graham in 1978 considera ca hipnoza este o functie a activitatii emiseferei cerebrale nedominante, implicata in emotii si imagerie ( in timp ce emisfera dominanta este responsabila de limbaj si gandirea logica). Crawford ( 1983) sustine aceasta teorie, argumentand ca in timpul hipnozei apar modificari cognitive implicand functionarea eului, imageria, creativitatea si natura strategiilor cognitive implicate. In 1984 Gruzelier si colaboratorii demonstrau ca in timpul procedeelor de inductie este inhibata activitatea emisferei dominante.Un alt concept referitor la natura hipnozei este teoria sistemelor: prin tehnicile hipnotice se modifica nivelul de activitate al sistemelor din corp si creier. Rossi ( 1993) discuta despre hipnoza in termeni de informatie. Fiecare parte din corp sau creier poate comunica informatii in alta parte, astfel ca modificarea informatiei va duce la modificari observabile. Cu alte cuvinte, fluxul cibernetic al informatiei dintre lumea noastra psiho-sociala, minte si corp, pana la nivel celular si genetic reprezinta domeniul principal al hipnoterapiei. Se sustine faptul ca sugestiile se refera la utilizarea ritmurilor psihologice generate de circuitele cibernetice din cadrul comunicarii minte-corp. Rossi leaga fenomenele hipnotice de ciclurile diurne- cicluri naturale de veghe si somnolenta in cursul zilei, care au o perioada de 90- 120 de minute. Persoanele vor prezenta o hipnotizabilitate fluctuanta in timp, hipnoza fiind mai usor de realizat in anumite puncte ale ciclului.Teoria psihanalitica subliniaza relatia dintre hipnoterapeut si client, invocand regresia partiala spre un stil de procesare infantil, mai primitiv si mai putin analitic ( in termeni Freudieni, proces primar).

James si Lynn Whitlark discuta chiar despre poezie ca hipnoza, subliniind ca singura analiza extinsa a poeziei ca hipnoza a fost cea a lui Edward Snyder in 1930, si ca exista analogii remarcabile intre hipnoza Ericksoniana si poezia lui Walt Whitman.Avand in vedere multitudinea teoriilor care tenteaza explicatia fenomenului hipnozei nu este de mirare ca se naste intrebarea “ hipnoza sau hipnoze?” ( Dafinoiu, Vargha, 2003). Autorii afirma , bazandu-se pe remarca lui Weitzenhoffer, ca trebuie sa gandim hipnoza la plural mai degraba decat la singular. Altii, precum Roy Udolf (1987) prefera sa discute ce nu este hipnoza decat sa se lanseze in polemicile referitoare la ceea ce este ea. Probabil insa ca cea mai remarcabila definitie a hipnozei a fost data de Katie Wheelright, o fetita de 10 ani, frecvent spitalizata pentru boala Crohn in 1988 si care a invatat valoarea autohipnozei, poemul ei demonstrand factorii care motiveaza munca hipnoterapeutilor:

Daca sunt furioasa sau speriata
Si simt ca toata lumea ma lasa balta,
Ma duc in locul meu perfect.

Locul perfect poate fi cald sau rece,
Locul perfect poate fi o grota veche prin care se trece;
Ma duc in locul meu perfect.
Locul perfect ma tine calma,… minunat,
Si il pot tine in siguranta fara chei ferecat.
Ma duc in locul meu perfect.

Daca vreau sa ma relaxez sau sa cad in somn
Nu trebuie sa numar oi atunci cand nu pot sa dorm.
Ma duc in locul meu perfect.

Sursa: www.hipnoza.nlp.com.ro

Hipnoterapia colonului iritabil

Oana Maria Popescu

Abstract: The irritable bowel syndrome ( IBS ) , a psychosomatic disease, is known to have a high prevalence in patients with bronchial asthma and seems to be more frequent within families of alcoholics and among women. While many patients are “cured” by using placebo medication, and psychotherapy is at least as efficient as drugs, long term results may be obtained using hypnotic techniques, most of them oriented towards relaxation, intestine – directed suggestions and metaphors, coupled with hypnoanalysis and other therapeutic approaches, especially cognitive – behavioral therapy. Hypnotherapy is the most successful, its duration varying from 6 to 100 sessions or more, many therapists using symptom rating in the beginning and ending of therapy as indicator for remission. While relaxation and intestine – oriented metaphors are the most widely spread choices in the treatment of IBS some authors report hypnoanalysis as being the most important technique for long – term success.

Cuvinte cheie: psihosomatic, placebo, relaxare, metafore “orientate intestinal”, hipnoanaliza
Key words: psychosomatic, placebo, relaxation, intestine directed metaphors, hypnoanalysis

Colonul iritabil, cea mai frecventa boala a sistemului digestiv, este un diagnostic de excludere, cu puternica componenta psihosomatica. Simptomatologia include durere abdominala si tranzit intestinal modificat – diaree, constipatie, sau alternanta de diaree si constipatie, la care se pot adauga: balonare, senzatia golirii intestinale incomplete si eliminare de mucus in scaun. In plus multi pacienti spun ca le lipseste energia si dorm prost. O treime din populatie are simptome ocazionale, femeile fiind mai afectate decat barbatii, cu debutul bolii de obicei in jurul varstei de 20-40 de ani.

Etiologia incriminata cuprinde: mesele neregulate, intoxicatiile alimentare in antecedente, gastroenteritele, stressul si alte cauze necunoscute, sindromul de colon iritabil sau intestin iritabil- cum este denumit la ora actuala- fiind astfel considerat o afectiune psihosomatica. Pentru anumite motive intestinul devine hiperactiv si pacientul este foarte sensibil la motilitatea intestinala. Se considera ca exista o serie de factori emotionali care pot duce la spasme musculare, durere si alterari ale tractului gastro- intestinal, stressul emotional fiind clar implicat in simptomatologia functionala a sistemului digestiv. In timpul perioadelor de stress apar exacerbari simptomatice intestinale, insotite de anxietate, depresie, diminuarea dorintei sexuale, chiar patologie organica intestinala. Dupa Carlos Malvezzi Taboada ( 2000 ) emotiile actioneaza asupra tractului gastro – intestinal prin intermediul tracturilor nervoase care ajung in intestin, in conjunctie cu vulnerabilitatea locala. Alti autori ( Porcelli Piero, 2004) sustin ca serotonina joaca un rol important in simptomatologie si ca aceasta rezulta din semnalele senzitive datorate alterarii intestinale si din dereglarea complexului axei cortex – intestin, la orice nivel, cu implicarea altor sisteme fiziologice, precum cele endocrine, imune si psihosociale: comportament, personalitate, cognitii, emotii. La pacientii cu sindrom de colon iritabil pragul perceptiei dureroase in timpul distensiei rectale este scazut, fenomen cunoscut ca hiperalgie viscerala. Stressul, anxietatea si amintirile neplacute pot creste perceptia stimulilor durerosi, in timp ce relaxarea si distragerea atentiei o scade. Hipervigilenta, datorata fricii si anticiparii poate juca un rol important in hiperalgia viscerala.

Principalul factor implicat in somatizare se considera a fi demoralizarea, laolalta cu stressul, iar intre 32 si 67% din pacientii cu sindrom de colon iritabil au fost abuzati sexual sau fizic, colonul iritabil aparand probabil ca urmare a auto- invinovatirii, maladaptarii, dereglarii pragului sensibilitatii viscerale si hipervigilentei la simptome inca de timpuriu din cursul vietii.

Cercetari actuale ( Roussos, Kousatios, Patsapoulos, Gerogianni & Phillippou, 2006 ) arata ca exista o prevalenta crescuta a sindromului de colon iritabil in randul pacientilor cu astm bronsic, colonul irtabil aparind la 41,3 % din cei cu astm bronsic, comparativ cu doar 22,3% din cei cu alte afectiuni pulmonare si 20,8% in randul persoanelor fara afectiuni respiratorii. 51,8% dintre femeile astmatice sufera in acelasi timp de colon iritabil. In contextul in care astmul bronisc este la randul sau o afectiune psihosomatica, procentele nu sunt intamplatoare. In plus, simtomele de colon iritabil apar mai mult dupa insomnie, mai ales la femei, si sindromul de colon iritabil se leaga de sindromul de oboseala cronica si de fibromialgie ( conform unui studiu efectuat de Immune Support Staff, 2002).

Colonul iritabil pare a fi de asemenea o afectiune care apare cu agregare familiala, mai ales in familiile cu istoric de alcoolism sau boli psihice, probabil datorita unei gene comune care se manifesta ca si colon iritabil, alcoolism sau alta afectiune psihica. Daca o persoana provenita dintr-o familie cu istoric de alcoolism nu devine la randul ei alcoolica, are mai mari sanse sa dezvolte un sindrom de colon iritabil ( Richard Locke, 2006 ).

Femeile sunt mai afectate de bolile psihosomatice decat barbatii, afectiunile psihosomatice avand prevalenta mai mare la persoanele varstnice, ceea ce demonstreaza semnificatia subestimata a somatizarii la varste inaintate si perspectiva biopsihosociala a imbatranirii ( Aike Hessel & colab., 2005)

In tratamentul colonului iritabil este inclus tratamentul medicamentos, dieta de excludere, hipnoterapia , terapia cognitiv- comportamentala si terapia prin relaxare, care toate si-au dovedit eficienta, in mod special hipnoterapia, mai ales pentru cazurile refractare la tratamentul medicamentos si dietetic. Terapiile alternative naturiste si aromoterapia nu si-au demonstrat inca eficienta. Tratamentul prin mijloace medicale standard are insa eficacitate limitata, cele mai bine documentate terapii fiind hipnoza si terapia cognitiv- comportamentala. Tratamenul somatic – orientat in afectiunile psihosomatice duce la cronicizare, cu costuri enorme pentru societate.

Desi prima linie terapeutica este ocupata de medicatie, rata de raspuns placebo este de 40 pana la 70%, iar 15% din pacienti sunt rezistenti la medicamente, aceste cazuri fiind primele indrumate spre psihoterapie. In plus, 42-64% din pacientii care sufera de colon iritabil intrunesc criteriile pentru un diagnostic psihiatric, in special sindrom anxios si depresie, in comparatie cu doar 19% din pacientii cu alte patologii gastro-intestinale. Unii autori ( Porcelli Piero, 2004 ) raporteaza chiar prevalente de pana la 100% a anxietatii si/ sau depresiei la acesti pacienti. Mai mult, 47% din acestia sufera de alexitimie, 34% prezinta somatizari persistente si la 30% este perzenta simptomatologia somatica datorata unei afectiuni psihiatrice.

Psihoterapia este cel putin la fel de eficienta ca si tratamentul cu Paroxetine si s-a demonstrat faptul ca tratamentul cu antidepresive triciclice da rezultate mai bune decat tratamentul placebo ( Nicholas J. Talley, 2001 ). Totusi, sindromul de colon iritabil se poate remite spontan: dupa placebo simptomatologia la 60% din pacienti se amelioreaza, aceasta venind in sprijinul ipotezei psihosomatice.

Psihoterapia cauta in primul rand sa amelioreze simptomele, explorand conflictele psihologice si tulburarile emotionale ale pacientului. Terapia cognitiv- comportamentala se axeaza pe problemele actuale, anxietate si tiparele comportamentale, fara a analiza in profunzime experientele trecute, tehnicile utilizate fiind relaxarea progresiva, terapia cognitiva, educatia pacientului legat de colonul iritabil, tehnici de management a durerii si “ antrenament intestinal”. Terapia prin relaxare este functionala deoarce stressul are un rol major in declansarea afectiunii. Terapia prin biofeedback foloseste tehnici vizuale si auditive pentru a invata pacientul sa-si modifice raspunsul corporal.

De mare importanta este educatia pacientului; multi pacienti cred ca orice problema fizica este doar fizica. Dupa ce intelege ca problema se afla in subconstient si ca din punct de vedere fizic nu este “ bolnav “ , acceptarea sugestiei devine posibila. Cauza declansatoare difera de la un indivd la altul si foarte probabil ca la prima sedinta de psihoterapie este dificil de descoperit sursa problemei, dar dupa aplicarea unei tehnici hipnotice, de exemplu, pacientul ar putea furniza informatiile necesare. Materialele scrise date pacientului ar putea fi de asemenea folositoare. Psihoterapia nu este axata numai pe remisiunea simptomatologiei somatice, ci si pe tratamentul traumelor psihologice, anxietatii, stimei de sine scazute, sentimentului de inadecvare, problemelor interpersonale rezultate, facand-o astfel o terapie mult mai complexa decat cea medicamentoasa, directionata patogenic – somatic.

Hipnoza ar putea fi tratamentul de electie al sindromului de colon iritabil, 83 % – 87 % din pacienti vindecandu-se definitiv in urma hipnoterapiei ( Melissa Roth, 2006 ). Hipnoterapia are impact si in tratamentul sindromului de colon iritabil rezistent la medicatie, raspunsul la terapie fiind in procent semnifictiv, cu ameliorarea motilitatii colonului, a simptomatologei colonice, a simptomelor psihologice si calitatii vietii. Rolul hipnozei este acela de a anula influentele corticale nocive, de a diminua tensiunea si stressul emotional, de a ameliora motilitatea intestinala afectata, de a reduce durerea abdominala si de a trata depresia si anxietatea. Mecanismele de actiune prin care hipnoza este eficace nu sunt inca complet elucidate, dar probabil este vorba despre ameliorarea sensibilitatii colorectale si a factorilor psihologici.

Leahy si Epstein ( 2001 ) au pus la punct un protocol hipnotic directionat intestinal, in care pacientul este invatat sa dobandeasca controlul intestinal prin imagerie. Pacientului i se explica modalitatea de functionare a muschilor netezi, i se cere sa-si plaseze mana pe abdomen si sa-si imagineze caldura la nivelul abdomenului, totodata cu cresterea controlului intestinal. Se foloseste analogia intre un riu care curge linistit si intestinele care se misca pentru a crea o imagine pozitiva a intestinelor. Prin acest protocol autorii raporteaza o rata de succes de 80 %, depinzand de existenta sau inexistenta simptomelor atipice, varsta pacientului ( raspund mai bine pacientii mai tineri in comparatie cu varstnicii ), tulburarile psihologice asociate. Aceiasi autori considera ca hipnoterapia de grup cu pana la 8 pacienti este la fel de eficace ca si terapia individuala.

Prin tehnici asemanatoare, dirijate spre obtinerea controlului asupra motilitatii intestinale prin imageria legata de abdomen, la spitalul universitar Manchester South  (USA) pacientii sunt tratati in 12 sedinte, pe o perioada de 3 luni. Olafur S. Pallson descrie o terapie de si mai scurta durata, in doar 7 sedinte, cu eficacitate de 80 %, precum si protocolul de hipnoza prin inductii si metafore inregistrate pe suport audio, la domicilul pacientului, cu durata de 3 luni , raspuns pozitiv in 50% din cazuri si mentinerea ameliorarii la 6 luni de la terminarea terapiei.

O critica adusa metaforei riului care curge este aceea ca nu are aplicabilitate in cazul pacientilor cu diaree, la care simptomele ar putea fi agravate de aceasta vizualizare. In locul acesteia Christopher George propune o alta metafora, si anume imaginarea unui metronom care reprezinta sistemul digestiv, iar pacientul poate controla bataile metronomului, accelerandu-le daca are constipatie si incetinindu-le daca are diaree. O alta metafora directionata intestinal este aceea in care pacientul isi imagineaza o sfera de lumina calda, purificatoare, care intra in corpul sau, si asigura vindecarea. Acelasi autor recomanda terapia in 5 sedinte, la interval de 1 saptamana intre sedintele terapeutice. In prima sedinta de terapie pacientii sunt invatati auto- hipnoza si relaxarea.

In acelasi context, al terapiei de scurta durata, se inscrie si protocolul propus de Melissa J. Roth, in 6-8 sedinte, cu un interval de 2 saptamani intre sedintele de terapie, in care terapeutul aplica sugestii, metafore si imagerie orientate intestinal, inregistrate pe suport audio, 7 din 8 pacienti devenind asimptomatici dupa primele 6 sedinte, iar 83 % vindecandu-se definitiv. Interesant este faptul ca unul din pacienti si-a descris singur boala ca “atac de panica al intestinelor”. Roth propune evaluarea simptomelor la fiecare sedinta de terapie, pacientul acordand o nota de la 1 la 10 pentru fiecare simptom pe care il are, de exemplu: durere-10, constipatie-7, diaree- 10, balonare- 2, etc. Protocolul terapeutic include patru parti distincte in fiecare sedinta terapeutica: prima etapa este aceea de cotare a simptomelor, a doua etapa (a doua parte a sedintei terapeutice) consta in educarea pacientului cu referire la boala sa, viata sanatoasa si obiceiuri dietetice, a treia etapa este cea care implica tehnici hipnotice: inductie, urmata de relaxare profunda, pentru ca in a patra etapa (a patra parte a sedintei terapeutice) sa i se dea pacientului sugestii orientate intestinal, mai ales metafore. La finalul ultimei sedinte de terapie pacientul este invatat sa practice auto- hipnoza.

Anterior aplicarii tehnicilor hipnotice, alti terapeuti, cum este Kimberley Knudson (2004) utilizeaza scala de sugestibilitate hipnotica Stanford pentru a determina gradul in care pacientul poate fi hipnotizat. Invatarea respiratiei abdominale rare, incetinite, urmata de relaxare, pare sa dea de asemenea rezultate in tratamentul sindromului de colon iritabil.

O durata mult mai mare are hipnoterapia propusa de Mahoney (2006) , prin audierea pe parcursul a 100 de zile a unor inductii, metafore si sugestii inregistrate pe casete audio.

Pe de alta parte Arreed si Marianne Barabasz (2005) pun accent pe hipnoanaliza, mai degraba decat pe relaxare si metafore orinetate intestinal, cu mentinerea ameliorarii la 10 luni dupa finalizarea terapiei. In acelasi context este relatat in literatura de specialitate cazul unei paciente la care sindromul de colon iritabil a debutat dupa despartirea de logodnic, in situatia in care viata sociala a pacientei era aproape inexistenta. In acest caz a fost aplicata o tehnica de relaxare progresiva, cadru in care pacienta s-a “ vazut “ copil, fara a avea nevoie sa mearga la toaleta, si din urmatoarea saptamana simptomele au inceput sa se amelioreze. Prin tehnici hipnoanalitice a fost identificat faptul ca problema si-a avut inceputul la varsta de 4 ani, dupa ce mama pacientei s-a recasatorit, iar tatal vitreg a abuzat-o psihic si verbal atat pe pacienta, cat si pe fratele ei. Tehnicile folosite au inclus metafora linistirea copilului interior, intarirea eului, jocul de rol – pentru a da pacientei posibilitatea de a-si confrunta tatal vitreg, si invatarea auto- hipnozei.

Ceea ce se remarca este ca toti autorii utilizeaza relaxarea, metaforele orientate intestinal si invatarea auto- hipnozei, unii dintre ei recurgand la hipnoanaliza si sondarea istoricului pacientului.

In concluzie, protocolul hipnoterapeutic pentru tratamentul colonului iritabil poate fi sumarizat astfel:

- identificarea simptomelor prin cotarea gravitatii lor de la 1 la 10, la fiecare sedinta de terapie, pentru a urmari progresul inregistrat la nivel somatic;

- informatii furnizate pacientului, fie verbal, fie prin intermediul materialelor scrise, cu privire la colonul iritabil si afectiunile psihosomatice;

- relaxare musculara progresiva;

- aplicarea scalei de sugestibilitate hipnotica Stanford, pentru evaluarea gradului de hipnotizabilitate;

- imaginarea caldurii si controlului intestinal la plasarea de catre pacient a mainii pe abdomen;

- invatarea respiratiei abdominale incetinite;

- metafore si sugestii orientate intestinal: metafora riului care curge, metafora metronomului, metafora sferei de lumina calda, etc;

- colectarea de informatii privitoare la debutul afectiunii si prelucrarea acestora;

- invatarea auto- hipnozei;

- intarirea eului;

- alte tehnici hipnoterapeutice, hipnoanalitice si tehnici imprumutate din alte orientari terapeutice, functie de problemele psihologice asociate ale pacientului (linistirea copilului interior, tehnica scaunului gol, tehnici cognitiv- comportamentale, etc).

Bibliografie:

1. *** “Link Between Poor Sleep and Irritable Bowel Syndrome”- studied by Immune Support Staff;
2. Arreed Barabasz, Marianne Barabasz “ Les effets d’inductions hypnotiques sur mesure et standardisees pour des patients compliques souffrant du syndrome du colon irritable”, International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis- French version, vol. 54;
3. Wendy M. Gonsalkorele “ Hypnotherapie dirigee vers les intestines: l’Approche de Machester dans le traitment du syndrome du colon irritable “, International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis- French version, vol. 54;
4. Christopher George “ Treating Irritable Bowel Syndrome with Hypnotherapy”, 2006;
5. Aike Hessel, Manfred Beutel, Michael Geyer, Jorg Schumacher, Elmar Brahler “ Hauftigkeit somatoformer Schmerzbeschwerden in der deutchen Bevolkerung”, GMS Psychoscial Medizine, 2005
6. Kimberley Knudson “ Irritable Bowel Syndrome and Hypnosis “, Serendip, 2004
7. Richard Locke “ Study of the Mayo Clinic- Alcoholism and Irritable Bowel Syndrome “, the 69th Annual Scientific Meeting of the American College of Gastroenterology;
8. A. Leahy, O. Epstein “ Non- pharmacological treatments in the irritable bowel syndrome”, World Journal of Gastroenterology, 2001;
9. Thomas Nicoli “ Vaginimsus: Hypnotherapy as a Cure “, Magazine for Hypnosis and Hypnotherapy, 2003
10. Olafur S. Pelsson “ Traitment hypnotique standardisee pour le syndrome du colon irritable: le protocole de la Caroline du Nord “, International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis- French version, vol. 54;
11. Olafur S. Pelsson, Marsha Turner, William Whitehead “ Traitment par l’hypnose a domicile du syndrome du colon irritable: une etude pilot “, International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis- French version, vol. 54;
12. Porcelli Piero “ Psychological abnormalities in patients with irritable bowel syndrome”, Indian Journal of Gastroenterology, vol. 23/ 2004
13. Melissa J. Roth “ Irritable Bowel Syndrome and Hypnosis”, Hypnogenesis, 2006;
14. Roussos, Koursatios, Patsopoulos, Georgianni, Phillippou “ Increased prevalence of irritable bowel syndrome in patients with bronchial asthma “, FMS Community IBS Reading Room;
15. Magnus Smiren “ L’hypnose pour le syndrome du colon irritable: En quete d’un mecanisme d’action “, International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis- French version, vol. 54;
16. Carlos Malvezzi Taboada “ Hipnosis clinica: Psicoterapia breve en gastroenterologie: sindrome de intestino irritable “, C III Simposio de Motilidad y Patologia Funcyional Digestiva, 2000
17. Nicholas J. Talley “ New Therapeutic Insights into Irritable Bowel Syndrome”, Medscape, Digestive Disease Week, Colonic Disease, 2001;
18. William E. Whitehead “ L’hypnose dans le traitment du syndrome du colon irritable: evidence empirique d’effets therapeutiques”, International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis- French version, vol. 54, no.1

Sursa: www.psihoterapia.eu

SCURTA PREZENTARE A PSIHODRAMEI
Oana – Maria Popescu

Jacob Levi Moreno, “inventatorul” psihodramei, spunea despre psihodrama ca este o metoda de a ajuta oamenii sa devina mai creativi. Aplicatiile sale practice sunt in domenii diverse, in psihoterapie, educatie, sanatate, afaceri, psihologie organizationala. Sunt integrate diferite nivele ale fiintei umane: gandire, intelect, imaginatie, sentimente si actiune. Aceasta abordare a dezvoltarii umane, originata de Moreno, este un instrument puternic de conceptualizare a conexiunilor in toate tipurile de relatii si orice forma de grup, constituita pentru indiferent ce scop.
Sub indrumarea unui psihodramatician, cunoscut sub numele de “regizor”, se realizeaza improvizatii “teatrale”. Scenariul este scris minut dupa minut, rezultand din ceea ce se intampla atunci pe scena. Membrii grupului iau parte activa la dramele celorlaltora, si astfel membrii grupului genereaza si experientiaza noi comportamente si modalitati de gandire inainte de a trebui sa se confrunte cu ele in viata de zi cu zi. Consecintele pot fi examinate si se iau noi decizii care pot fi apoi aplicate in cotidian.
Metoda psihodramei permite imersiunea in lumea subiectiva fara a se emite judecati de valoare. Astfel frustrarile si dorintele pot fi puse in scena, ducand la experientierea unei mai mari liberatti. Traumele, doliul neprelucrat, diverse probleme psihologice pot fi asadar prelucrate. Se dezvolta imaginatia si intuitia, si “viitorul posibil”este testat.
Formatul clasic al psihodramei este acela in care, in cadrul unui grup, fiecare este “terapeut”, sprijinind protagonistul sau persoana a carei poveste este urmarita. Regizorul alege un protagonist, alte persoane joaca rolurile din povestea protagonistului, apoi se discuta despre ceea ce s-a intamplat la punerea in secna. Ceea ce are rol terapeutic este extinderea repertoriului rolului si a accesului la spontaneitate. Este un laborator al vietii reale, asa ca indiferent de rolul in care in viata nu ai acces, care iti este blocat dintr-un motiv sau altul, in psihodrama ai ocazia de a-l experientia, si poti realiza care sunt blocajele, unde trebuie sa iti asumi responsabilitatea. Si adesea exista o forma de catharsis. Atat protagonistul cat si ceilalti participanti isi intra in rol, si totul pare ca se intampla in realitate. Este ceva cu totul diferit de “terapia prin cuvinte”.
O tehnica psihodramatica este oglinidrea, a vedea pe altcineva jucandu-ti rolul, iar o alta este dublul, in care participantii la grup au ocazia de a sta in spatele protagonistului si de a vorbi ca el, pentru a-l ajuta sa clarifice si sa spuna lucruri pe care nu le-a putut spune. Protagonistul la randul sau poate corecta cele spuse de grup.
Scena poate infatisa de exemplu ceea ce se intampla intr-o familie in timpul unui divort. Se realizeaza punerea in scena a situatiei in care parintii spun grupului familial ca planuiesc sa divorteze. Personajele ar putea fi mama, de aproximativ 40 de ani, tata, de aproximativ 50 de ani, bunica (din partea mamei) in varsta de 60 de ani, fiica de 16 ani si fiul de 14 ani. Intr-o asemenea punere in scena se poate urmari alianta intre mama si mama ei, intre copii si unul din parinti, cine este invinovatit pentru divort, daca copiii se simt responsabili, cum este comunicarea intre membrii familiei, cum sunt exprimate sentimentele in cadrul familiei, ce roluri sunt jucate intrafamilial, cine ofera sprijin sau nu, cum sunt rezolvate problemele familiale, si asa mai departe.
O alta modalitate de a utiliza tehnicile psihodramatice este in cadrul sociodramei, in care persoana are posibilitatea de a se proiecta intr-o anumita tema, iar tema este pusa in scena fara sa existe un singur protagonist. Fiind o poveste mai generica, oricine poate fi protagonistul.
Variate tehnici imprumutate din psihodrama sunt utlizate in diverse alte tipuri de terapie. De exemplu inversiunea de rol, utila in medierea conflictelor. Persoana in cauza vorbeste adoptand rolul persoanei cu care se afla in conflict. Aceasta ajuta la schimbarea perspectivei.
Consultanta organzationala apeleaza la tehnici psihodramatice in dezvoltarea echipelor, in training-ul managerilor sau in supervizare, prin simularea anumitor situatii. In psihoterapie psihodrama este utila in special pentru a lucra cu regresia, astfel incat in final clientul sa poata functiona ca adult independent. Profesorii si alte persoane din domeniul educatiei utilizeaza psihodrama atat cu adultii cat si cu copiii pentru a integra materialul predat. Consultantii financiari folosesc tehnici psihodramatice pentru a ajuta clientii sa se gandeasca la situatia lor financiara.

Sursa: www.psihoterapia.eu

Psihoterapia in afectiunile psihosomatice
Oana Maria Popescu
Ce este psihosomatica?
Importanta psihosomaticii si a managementului durerii este recunoscuta de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS), care include aceste concepte in directivele trasate pentru ingrijirea paliativa. De importanta majora este controlul durerii, al altor simptome, a problemelor psihice, sociale si spirituale, pentru a obtine cea mai buna calitate a vietii pentru pacienti si familiile lor. Este inclusa aici si ingrijirea pacientului care sufera de o boala incurabila si stie ca urmeaza sa moara, pentru care cele mai importante aspecte includ controlul durerii, managementul simptomelor, evitarea prelungirii nejustificate a perioadei de timp premergatoare decesului, achizitionarea sentimentului de control si intarirea relatiei cu persoanele apropiate.
Astfel, psihosomatica este o ramura multidisciplinara, numita si medicina biocomportamentala, pentru a o diferentia de psihosomatica ca subspecialitate psihiatrica, care recent a devenit o specialitate aprobata de Colegiul American al Specialitatilor Medicale.

Istoricul psihosomaticii
Schimbarile medicinii psihosomatice s-au centrat initial pe abandonarea ideilor legate de rolul emotilor inconstiente, traumelor din copilarie si trasaturilor de personalitate, toate derivate din psihanaliza. Aceste idei au fost inlocuite de atentia acordata emotiilor manifeste, situatilor curente de viata si circumstantelor de mediu si sociale in care a aparut boala.
Psihosomatica se adreseaza terapiei afectiunilor cu componenta psihologica importanta, cunoscand faptul ca oamenii si propriul lor stress produc 99% din boli, de la cele psihosomatice la cancer. Boala psihosomatica se crede ca este produsa de mania si/ sau vina reprimata. Corpul nostru elibereaza diverse substante chimice, precum endorfinele, adrenalina, etc, iar atunci cand emotiile sunt suprimate si nu exista o eliberare in exterior, tristetea si vina duc la un numar impresionant de boli, datorita suprimarii. Este cunoscut faptul ca factorii psihosociali influenteaza disfunctiile gastro- intestinale, respectiv refluxul gastro- esofagian, ulcerul peptic si sindromul de colon iritabil, modelul biopsihosocial fiind un pas inainte in studiul acestor afectiuni.

Comportament, biologie si psihosomatica
Majoritatea clinicienilor si oamenilor de stiinta sunt interesati de modul in care comportamentul si biologia contribuie la generarea bolii. Analiza Gottschalk- Gleser este o tehnica analitica care masoara anxietatea si agresivitatea, implementata in cercetarea in psihosomatica de cativa zeci de ani, cu scoruri medii obtinute foarte diferite de la o tara la alta, aratand diferentele in evaluarea psihosomatica in functie de zona geografica.

Psihoterapie si psihosomatica
Psihoterapia nu este indicata numai in afectiunile psihosomatice, managementul durerii si al bolilor cronice, ci si pentru terapia copiiilor cu parinti care au boli cronice, in aproximativ 50% din cazuri. Copilul poate sa nu aiba capacitatea de a se descurca cu situatia de viata reprezentata de boala parintelui, astfel ca exista riscul problemelor de sanatate psihica si fizica la copiii cu parinti bolnavi cronici.
Utilitatea psihoterapiei este evidenta nu numai in terapia afectiunilor psihosomatice, ci si a afectiunilor cronice organice, cu componente psihologice derivate care necesita atentie. Asa sunt hepatita cronica cu virus C sau B , SIDA, cancerul, afectiunile renale cronice, pacientii dializati, boala Alzheimer, etc. In domeniul bolilor profesionale psihoterapia este utilizata pentru tratamentul pacientilor cu enecefalopatie toxica cronica, care poate rezulta din expunerea pe termen lung la solventi organici, caracterizata prin dificultati de atentie si memorie, oboseala si simptome afective. Terapia cognitiv- comportamentala este o metoda pentru managementul cognitiilor disfunctionale privitoare la eficacitatea odihnei si pentru a stimula activitatea progresiva.
In general medicii sunt presati de timp si nu mai exista practic relatia terapeutica medic- pacient. Cu toate ca biotehnologia s-a dezvoltat foarte mult in ultimii ani, tot mai multi pacienti necesita psihoterapie, partial si datorita faptului ca in medie medicul petrece 7 minute cu fiecare pacient, in timp ce terapeutul petrece cel putin 30 de minute.
Factorii de mediu si de munca, stilul de viata si reteaua de suport social influenteaza semnificativ bolile. Locusul de control al pacientului si credintele despre sanatate au efecte profunde asupra starii somatice. Exista o mare complexitate a simptomelor, fara explicatie medicala, la care ne referim ca somatizare. Fiecare afectiune somatica se insoteste de simptomatologie psihologica. De exemplu pacientii cu diabet zaharat sunt in general tristi, au schimbari de dispozitie, sentimente de manie, stima de sine scazuta. Factorii psihosociali afecteaza nivelul glicemiei indirect prin complianta la tratament si direct prin efecte neuroendocrine. La randul sau glicemia poate afecta starea emotionala, in aceasta situatie utila fiind terapia cognitiv- comportamentala, care imbunatateste capacitatea de coping, complianta la tratament si controlul glicemiei. Un alt exemplu semnificativ este acela al ulcerului duodenal, despre care nu demult psihiatrii sustineau ca este in primul rand o boala psihosomatica, ceea ce la ora actuala s-a demonstrat a fi fals, ulceul peptic avand etiologie multifactoriala. Oricum, infectia cu Helicobacter pylori, care este acum la moda, nu poate fi considerata o cauza suficienta, mai ales ca pana la varsta de 70 de ani 50% din populatie este expusa infectiei cu H. pylori si nu toate cazurile de ulcer duodenal au infectie cu Helicobacter. Sindromul de oboseala cronica este un sindrom clinic cu prevalenta si morbiditate semnificativa, dar de etiologie necunoscuta, cu putine rezultate medicale obiective care sa explice acest sindrom. Sindromul de oboseala cronica are un efect negativ asupra relatiei pacientului cu familia si prietenii, precum si cu medicul, si asupra stimei de sine a pacientului. Tratamentul actual consta dintr-un program gradat de reabilitare, dar nu exista dovezi in sprijinul eficacitatii tratamentului.
Pacientii cu manifestari fizice si tulburari psihologice datorate afectiunilor psihosomatice au adesea nevoi terapeutice speciale ( Frederick, Phillips, 1992). La nivel constient au vederi pesimiste legate de viitor, inclusiv spectrul mortii iminente. In hipnoza, progresia de varsta poate creste sperantele pozitive ale pacientului pentru supravietuire, utile fiind intarirea eului si integrarea. Sachse (1990) spunea ca terapeutii exercita o influenta puternica asupra procesului explicativ al clientului, tipul de referinte pe care le face terapeutul influentand puternic efectul interventiilor la clientii cu probleme psihosomatice. Hoflich si colab. ( 2005 ) au aplicat un chestionar pentru evaluarea dorintei pacientilor de a participa la terapia de grup, la un numar de 1604 pacienti, gasind ca 23% din cei chestionati doresc sa participe in grupuri de suport, pentru 19% dintre ei recomandarea terapeutului influentandu-le alegerea. Pacientii care participa la aceste grupuri au in general o durata mai mare a bolii, mai multe probleme interpersonale si suport social mai scazut in comparatie cu cei ce nu doresc sa participe. Un aspect care nu este de neglijat se refera la suicidul care poate apare in cursul terapiei la pacientii psihosomatici ( Balon, 2006).

Metode psihoterapeutice in psihosomatica
In tratamentul psihosomatic in prezent se utilizeaza psihoeducatia, tehnicile de relaxare, managementul stressului si terapia suportiva, mai ales cognitiv- comportamentala si psihoterapia psihodinamica. S-a constatat ca psihoterapia este eficace in astmul bronsic, ulcerul duodenal si migrena si mai putin eficace in hipretensiunea arteriala si colita ulcerativa, cu variabilitate la diferitele tipuri de psihoterapii. Frankel ( 1975) sustinea ca hipnoza, tehnicile de relaxare, sugestibilitatea si raspunsul de tip placebo includ ca aplicatii majore in bolile psihosomatice : relaxarea, indepartarea simptomelor si psihoterapia. Autorul recomanda evaluarea hipnotizabilitatii la toti pacientii tratati prin hipnoterapie, cu ajutorul scalelor de sugestibilitate hipnotica.
Herbert Benson este promotorul tehnicilor relaxarii ca strategie terapeutica si preventiva in psihosomatica, care ulterior au fost combinate cu tehnicile de biofeedback, in care diferitele variabile biologice , ca tensiunea arteriala sau tensiunea musculara sunt inregistrate, afisate si aratate pacientului, ca metoda de control a tensiunii arteriale si altor afectiuni.
In 1929 Edmund Jacobson introducea relaxarea progresiva ca terapie a anxietatii, iar in 1975 Herbert Benson descria in detaliu mecanismul de reducere a stressului prin care corpul scurtcircuiteaza raspunsul de tip lupta sau fuga si duce la scaderea tensiunii arteriale, relaxarea musculara si controlul frecventei cardiace. Stressul a fost legat de geneza bolilor coronariene, hipertensiunii arteriale, sindromului de colon iritabil, ucerului gastro- duodenal, anxietatii, tulburarilor de tip adictiv, putand declansa simptome precum greata, cefalee, caderea parului, oboseala si durere musculara.
Exercitiile de respiratie profunda imbunatatesc functia respiratorie si elimina stressul si tensiunea. Inainte de acest exercitiu pacientul trebuie sa devina constient de modul cum respira, punandu-si o mana pe abdomen si una pe piept si observand miscarea mainilor. Daca pacientul are respiratie toracica acest exercitiu de respiratie are efecte benefice. Pacientul sta intins pe spate, cu genunchii indoiti, cu corpul relaxat, o mana pe abdomen si una pe piept. Inspira de cateva ori lung, pe nas, incercand sa miste abdomenul si nu pieptul. Respiratia profunda continua 20 de minute. Dupa terminarea exercitiului se continua cu relaxarea. Metodele de respiratie profunda sunt utilizate apoi de pacient acasa pentru a scadea tensiunea.
Relaxarea este de mai multe tipuri: de eliberare, profunda si controlata. Se incepe cu relaxarea musculara profunda Jacobson, care poate fi inregistrata pe suport audio si pe care pacientul o poate asculta si acasa, recomandandu-se sa practice zilnic acest exercitiu. Relaxarea de eliberare, ca si relaxarea profunda, are drept scop reducerea tensiunii musculare, fara a face referire ca si in relaxarea musculara profunda atat la relaxarea, cat si la contractia musculara, ci numai la relaxare. Relaxarea de eliberare este recomandata ca urmator pas, dupa ce pacientul este familiarizat cu relaxarea musculara profunda. Pacientul sta relaxat in scaun, isi concentreaza atentia supra relaxarii si isi imagineaza cum cu fiecare expiratie tensiunea ii paraseste corpul. Relaxarea controlata combina relaxarea cu exercitiile de respiratie profunda, utilizand un cuvant sau o imagine pentru a declansa sentimentul imediat al relaxarii musculare. Acest cuvant sau imagine trebuie sa fie asociate cu relaxarea in mintea pacientului. Se alege un cuvant sau o imagine care sunt utilizate in cursul exercitiului de relaxare in mod repetat, pana cand acel cuvant sau acea imagine declanseaza automat relaxarea. Cuvantul poate fi pur-si-simplu “relaxeaza-te”, frecvent folosit pe casetele cu exercitii de relaxare, sau poate fi de exemplu o imagine mentala a unei plaje, a unei flori, sau orice altceva. Relaxarea poate fi contraindicata pentru unii pacienti, de exemplu cei cu boli cerebrale organice sau traumatisme cerebrale care au disfunctii cognitive, depinzand de gradul lor de functionare.
Imageria ghidata este o alta tehnica folosita in terapia psihosomatica. Este un proces cu doua componente : prima componenta implica relaxarea profunda prin tehnici de relaxare si antrenament respirator. In faza de relaxare pacientul inchide ochii si se concentreaza pe respiratia rara, sau pe tensiunea din muschi, de multe ori pe un fond de muzica linistita sau sunete din natura, ca de exemplu valurile marii sau ciripitul pasarilor, care induc relaxarea. Odata ce pacientul se relaxeaza incepe exercitiul de imagerie, cu imagini relaxante care odihnesc mintea si corpul. Pacientul poate utiliza rememorarea cestei imagini, a unei situatii sau a unui scenariu pentru a diminua anxietatea, cum ar fi in cursul nasterii, interventiilor chirurgicale sau evenimentelor anxietante. Pacientul se poate imagina ca parcurgand fiecare pas al anxietatii, pe care apoi il depaseste.
In transa hipnotica sunt utile in terapia psihosomatica imageria locului preferat, tehnicile pentru cresterea stimei de sine, tehnica anxiometrului, si imageria ghidata in stare de transa, cu metafore directionate catre afectiunea somatica respectiva, cum sunt metaforele orientate intestinal in terapia colonului iritabil ( metafora raului care curge, metafora metronomului), vizualizarea partii bolnave a corpului ( tehnica utilizata in terapia ulcerului duodenal), terapia partilor ( pentru tinitus ),metafora calatorie cu pluta ( in tratamentul hipertensiunii arteriale), metafora luminii albe ( pentru promovarea generala a insanatosirii), etc. Exista la ora actuala protocoale terapeutice distincte pentru multe din afectiunile psihosomatice, impreuna cu imageria destinata controlului durerii. Inainte de interventia hipnotica majoritatea autorilor recomanda determinarea gradului de sugestibilitate hipnotica cu ajutorul scalei de sugestibilitate hipnotica Stanford.
Indicatiile hipnozei sunt in:
- obsterica: anestezie, controlul contractiilor uterine, managementul durerii;
- stomatologie si chirurgie dentara: controlul durerii, salivatiei, contractiei musculare, bruxismului, reflexelor nazele, controlul anxietatii;
- anestezie: diminuarea anxietatii preoperatorii, anestezie generala;
- reumatologie si traumatologie: terapia durerii;
- patologie vasculara: hipertensiunea arteriala, sindromul Raynaud, boala coronariana;
- pneumologie: astmul bronsic, bronsita cronica, insuficienta respiratorie, terapia lasatului de fumat;
- dermatologie: eczeme, psoriazis, veruci, alte afectiuni psihosomatice;
- sexologie: disfunctii sexuale;
- ORL: acufene, tinitus, vertij, sindrom Meniere, disfonie, laringospasm;
- neurologie: migrene, insomnie, ticuri, stress, anxietate, teama, fobie, agresivitate, controlul durerii;
- gastro- enetrologie: diskinezie esofagiana, sindrom de colon iritabil, afectiuni digestive functionale, recto- colita hemoragica, ulcer gastro- duodenal;
- nutritie: terapia obezitatii;
- boala canceroasa: vizualizare pentru cresterea efectelor chimioterapiei, a reactiilor de aparare a sistemului imunitar si modificarile actiunii Il-2.
Psihoterapia Ericksoniana ofera o perspectiva de tip integrare personala si dezvoltare a pacientilor, cu facilitarea mecanismelor inconstiente care lucreaza permanent pentru mentinerea echilibrului.
In ultimii ani au aparut noi tehnici terapeutice utile in pihosomatica, terapia cognitiv- comportamentala castigand serios teren in acest domeniu. Psihologii acorda o atentie crescuta cognitiei distribuite, examinand nu doar psihismul individual, ci si mediul fizic si social, asa cum in informatica se discuta despre inteligenta artificiala distribuita prin retele de cooperare intre calculatoare ( Paul Thagard, 1997).
Derivata din terapia cognitiv- comportamentala este tehnica biofeedback-ului, care combina relaxarea, vizualizarea si tehnicile cognitive. Pe corp se plaseaza senzori care masoara tensiunea musculara, undele cerebrale, frecventa cardiaca, temperatura corpului, si traduc informatiile prin inregistrare audio sau video. Pe masura ce pacientul vede informatia de pe monitor, incepe sa-si dea seama de modul in care gandurile, frica si imaginile mentale ii influenteaza reactiile fizice. Monitorizand relatia dintre minte si corp, poate fi folosita deliberat imageria mentala pentru a manipula frecventa cardiaca, temperatura corporala, undele EEG, alte functii ale corpului, pentru a reduce stressul. Prin biofeedback pacientul poate vedea rezultatul eforturilor sale, dar biofeedback-ul poate fi contraindicat la persoanele cu pace-maker.
Terapia prin sunet, incluzand terapia prin muzica si sunetele din natura este de asemenea utila in terapia afectiunilor psihosomatice. Diferite sunete declanseaza emotii si reactii diferite. In 1896 medicii americani descopereau ca muzica poate imbunatati procesul gandirii si fluxul sangvin, dar terapia prin muzica a inceput in 1940, cand a fost utilizata ca tratament de reabilitare pentru soldati. Intre 1950 si 1960 terapia prin sunete s-a dezvoltat in Europa, Alfred Tomatis si Guy Bernard, medici ORL din Franta promovand terapia prin sunet auzit in casti, fiind astazi larg folosita pentru a trata afectiuni de la dificultati academice pana la anxietate, atat la adult cat si la copil. Se sustine ca terapia prin sunet este benefica in tratamentul stressului, anxietatii, hipertensiunii arteriale, depresiei si autismului. In terapia bolii Alzheimer se folosesc incantatiile, despre care se spune ca ajuta la functionarea memoriei. Terapia Tomatis este promovata si pentru pacientii cu probleme motorii si de coordonare. Pacientul foloseste casti cu conducere aeriana si osoasa pentru a asculta frecvente muzicale inregistrate, despre care se crede ca actioneaza asupra undelor cerebrale. Alte forme de terapie prin sunet sunt cele cu frecvente speciale sau muzica pentru SIDA sau obezitate, terapia cu sunete sintetizate, pentru a induce o stare de transa, si adaptarea instrumentelor vechi tibetane, impreuna cu incantatiile sau meditatia.
Alte metode terapeutice implicate in terapia psihosomatica moderna sunt consilierea directiva, bazata pe explicatiile furnizate pacientului, psihoterapia psihodinamica si terapia centrata pe persoana.

Relatia dintre psihologie si psihosomatica
Cu toate ca la ora actuala exista o gama atat de variata de metode terapeutice destinate terapiei psihosomatice in culturile vestice exista inca o problema in relatia dintre psihologie si sanatatea fizica, probabil datorita persistentei influentei lui Rene Descartes ( 1637) a carui filozofie se refera la dualism, o separare intre corp si minte. Psihanaliza a fost prima care a incercat sa acopere acest gol prin intremediul medicinii psihosomatice, spunand ca in diferite afectiuni exista anumite trasaturi de personalitate. Acestea sunt insa niste formulari simplificate, fiindca unele afectiuni pot fi, de exemplu, de natura alergica, sau infectioasa. Psihosomatica datoreaza multe lui Sigmund Freud, insa terapia strategica dezvoltata de Paul Watzlawick si hipnoza Ericksoniana, promovata de Milton Erickson permit abordarea afectiunilor functionale si psihosomatice fara a necesita psihoterapie de lunga durata.

PSIHODRAMA CA METODA DE SUPORT SOCIAL PENTRU BATRANI

Oana-Maria Popescu
In 1912 Moreno ii spunea lui Freud: “Eu incep acolo unde tu sfarsesti…Tu le analizezi visele, eu le dau curaj sa viseze din nou”.

In afara de suportul de care au nevoie persoanele varstnice, se impune si re-educarea societatii, in sensul combaterii asa-numitelor “mituri referitoare la varstnici”: batranii nu se mai indragostesc, sunt o povara, sunt neproductivi, au intotdeauna probleme medicale, nu pot invata, uita mereu si nu se pot bucura de viata. Mai ales familiile varstnicilor au nevoie sa fie educate in aceasta privinta, pentru re-structurarea perceptiilor si cognitiilor referitoare la ceea ce inseamna varsta a treia

Tarile cu populatie de varsta a treia in crestere au o serioasa problema, desemnata ca prioritara chiar si de catre Natiunile Unite, in ce priveste integrarea sociala a batranilor. O solutie pare a fi aceea a grupelor de suport; in Cuba de exemplu exista asa-numitele “circulos de abuelos” (cercurile bunicilor). Astfel de proiecte bazate pe gerontologia educationala au cateva obiective principale:
- contributia la crearea unei noi culturi a “imbatranirii”, considerand varsta a treia un stadiu al dezvoltarii umane, in care se pot dezvolta numeroase potentiale de invatare si contributie la societate;
- obtinerea cunoasterii culturale, stiintifice si tehnice in randul celor varstnici prin informarea referitoare la progresele tehnologiei, artei, culturii si gandiri moderne;
- cooperarea intre grupe de suport pentru varsta a treia din diverse tari ale lumii;
- realizarea unei programe care sa satisfaca necesitatile varstnicilor din diferite medii sociale si cu diverse nivele de educatie;
- identificarea proiectelor viabile de petrecere a timpului liber;
- intelegerea caracteristicilor procesului de imbatranire, pentru a facilita relatiile armonioase cu familia si comunitatea si pentru a crea spatii de experienta si suport social.

Acestea sunt “directive” trasate pentru grupele de suport din afara instutiilor. Pentru batranii institutionalizati insa problemele sunt de natura mai complexa. O problema comuna in general pentru varstnicii din casele de batrani este depresia, si sentimentul izolarii. Acestea se asociaza cu retragere sociala si de multe ori comportamente stereotipe. Institutionalizarea de orice tip devine astfel o problema majora a serviciilor de sanatate.

S-a demonstrat ca psihodrama poate ajuta la depasirea anxietatii, depresiei si comportamentelor stereotipe ale varstnicilor (Altman K.P., 1983).

Persoanele de varsta a treia din casele de batrani sunt expuse tulburarilor psihiatrice si sunt vulnerabile mai ales la depresie. Dar serviciile psihiatrice si/ sau psihoterapeutice sunt rar asigurate. Carman si Nordin (1984) au condus un grup de psihodrama intr-o casa de batrani, gasind ca aceasta este o forma de terapie eficace. Psihodrama s-a demonstrat a fi benefica mai ales pentru ameliorarea depresiei, permitand participantilor la grup sa “retraiasca” si sa poata suferi pentru pierderile nerezolvate, doliul neprelucrat, si sa-si exprime sentimentele reprimate de manie, abandon si teama. Tehnicile psihodramatice au incurajat spontaneitatea si creativitatea si au facilitat procesul de trecere in revista a vietii proprii. Astfel participantii au fost incurajati sa rezolve probleme vechi si sa-si examineze si restructureze identitatea.

Alti autori (Oguzhanoglu si Osman, 2005) au investigat in special efectul psihodramei si psihoterapiei de grup asupra adaptarii si problemelor comportamentale ale persoanelor dintr-o casa de batrani. Ca tehnica, fiecare sedinta de psihodrama a avut durata de 2 si ½- 3 ore, la interval de o saptamana, iar pentru evaluarea nivelului depresiei si anxietatii au fost folosite Scala de Depresie Hamilton si Scala de Depresie Geriatrica. Rezultatele arata ca a cescut spontaneitatea, creativitatea si empatia participantilor, ducand astfel la imbunatatirea comunicarii si adaptarea la propriile probleme. Articularea emotiilor si gandurilor a cunoscut de asemenea o imbunatatire semnificativa, iar scorul la anxietate a scazut considerabil. S-a ajuns astfel la concluzia ca psihodrama poate fi de ajutor persoanelor varstnice pentru imbunatatirea comportamentului si bunastarea psihologica, si pentru descoperirea intelesului vietii.

Pentru batranii institutionalizati sau din casele de batrani colectivul Universitatii din Havana recomanda impartirea grupelor mari in ceea ce ei numesc “grupe familiale” de baza, de 6-7 persoane, avand discutii atat in grupul extins cat si in grupele mici. Se pleaca de la premiza ca uneori persoanele de varsta a treia absorb mai greu informatia, asa ca grupele mici sunt necesare ca forum pentru intrebari si exprimare de sine.

Faptul ca batranii institutionalizati adesea se izoleaza este un lucru indeobste cunoscut. In timp ce psihoterapia si medicatia traditional utilizata pentru remotivarea pacientilor nu este atat de eficace la batrani, psihodrama da rezultate.

Psihodrama este recomandata ca substituent mai acceptabil si mai putin anxietant al psihoterapiei prin alte metode, facilitand expresia intregii game de sentimente si oferind oportunitati pentru resocializare. In cadrul psihodramei sunt utilizate in special pantomima de grup, cu sarade sau fragmente de piesa de pantomima, utilizarea picturilor sau pozelor pentru a pune in scena dispozitia si personalitatea personajelor din poze; jocul de rol al unei persoane admirate; vizionarea de spectacole de teatru. Se foloseste de asemenea bibliodrama, care poate satisface nevoile unor indivizi sau grupuri mai mici.

Psihoterapia de grup este utila in grupuri mixte si pentru tratamentul problemelor emotionale si existentiale unice ale femeilor varstnice. Principalul beneficiu este acela de a oferi o oaza de siguranta pentru explorarea problemelor curente, integrarea sinelui, cresterea stimei de sine si depasirea izolarii si depresiei.

Pe de alta parte, nu doar ca ii putem invata pe varstnici, varstnicii ne invata pe noi. In acest context, Francisco Goya, picta un tablou, “Inca invat” (“Aun aprendo”), infatisand un batran mergand cu ajutorul a doua bastoane.

Bibliografie:
1. Attman, K.P. “Psychodrama with the institutionalized elderly: a method for role re-engagement”, Journal of group psychotherapy, psychodrama and sociometry, 1983, vol.36, no.3, pp.87-96;
2. Aging 101, www.hcoa.org/aging;
3. Carman M.B., Nordin S.R., “Psychodrama: therapeutic modality for the elderly in nursing homes”, Clinical Gerontology, 1984, pp.15-24;
4. Dale Richard Buchanan “Psychodrama: a humanistic approach to psychiatric treatment for the elderly”, Hospital Community Psychiatry, vol.33, 220-223;
5. David A.K., Hundal Jasdap, “A survey of Clinical Reports on the Application of Psychodrama”, Journal of Group Psychotherapy, Psychodrama & Sociometry, vol.55, no.4, pp.141-157;
6. David A.K., Hundal Jasdap, “A survey of clinical reports on the application of psychodrama”, Journal of Group Psychotherapy, Psychodrama& Sociometry, vol.55, no.4, pp.141-157;
7. Hindy Nobler, “It’s never too late to change: a group psuchotherapy experience for olde women”, Behavioral Science, vol.19, no.3, 1992;
8. Huffington Center of Aging, www.hcoa.org/newsite/articles ;
9. Kallan Oguhanoglu N., Osman O., “The elderly, nursing homes and life voyages: a psychodrama group study”, Turkish Psikiyatru Derg, 2005, 16(2), 124-32;
10. *** www.solidarity.org/

Consilierea organizationala- tehnici adaptate structurii de personal

Oana Maria Popescu

La nivel de organizatie scaderea productivitatii muncii si conflictele de munca pot avea , printre cauzele majore, stressul profesional negativ si oboseala cronica, declarata de angajati. Din acest motiv studierea acestor doua componente care intervin in disfunctionalitatile organizatiei poate duce la imbunatatirea strategiei de consiliere organizationala, cu scopul eficientizarii structurilor si relatiilor intra-organizatie.

Multe din companiile Romanesti se confrunta la ora actuala cu probleme cum sunt absenteismul, in mod special prin acordarea de concedii medicale considerate ca fiind nejustificate de catre angajator; scaderea productivitatii muncii din motivul mai sus mentionat; disfunctionalitati la nivel de comunicare intre structurile manageriale si salariati; indisciplina la locul de munca; nerespectarea directivelor manageriale; lipsa de cooperare intre membrii echipei, etc.

Toate acestea sunt situatii corectabile prin consiliere organizationala, bazata pe identificarea si evaluarea factorilor care concura la crearea situatiei date, urmata de interventii tintite in functie de patologia organizationala identificata.

Stressul profesional negativ-distressul- este raspunzator de scaderea capacitatii de munca. Aparitia stressului determina reducerea performantelor prin lipsa unor coordonari adecvate a comportamentului, diminuarea reflexelor, a capacitatii perceptive si a celor decizionale, reducerea rezistentei fizice si psihice, ca si consecinta crescand numarul erorilor.

Dupa Weitz, o situatie devine stressanta atunci cand:
- solicitarile sunt atat de numeroase incat impiedica prelucrarea adecvata a informatiei;
- subiectul se simte amenintat;
- persoana este izolata, nu are posibilitatea mentinerii unui contact social;
- subiectul este impiedicat sa-si desfasoare activitatea si are sentimentul ca este frustrat;
- presiunea grupului se exercita de asa maniera incat trezeste teama de esec.

Factorii de stress la locul de munca sunt considerati : stilul de conducere, statutul si rolul persoanei in organizatie, evolutia carierei, gradul de participare in luarea deciziilor la locul de munca, tipul de relatii la locul de munca, modul de proiectare al locului de munca, ritmul si sarcina de munca, programul de lucru.

Cei mai frecvent raportati factori de stress profesional la populatia investigata in cadrul unui studiu efectuat in 2005 sunt:
- slaba comunicare si lipsa de informare in cadrul organizatiei (stil de conducere)- 43,35%, d.s. 57,275, var. 3280;
- programul de lucru inflexibil (program de lucru)- 35,66%, d.s. 50,242, var. 2524;
- slaba participare la luarea deciziilor (decizie si control)- 32,85%, d.s. 45,279, var.2050;
- neconsultarea si neimplicarea angajatilor in schimbarile si modificarile de la locul de munca (stil de conducere)- 31, 46%, d.s. 41,554, var. 1726;
- lipsa sprijinului din partea conducerii (stilul de conducere)- 27,97%, d.s. 39,082, var. 1527;
- lipsa recunoasterii profesionale (orientarea carierei)- 21,67%, d.s. 37,848, var. 1434;
- ore de lucru suplimentare (program de lucru)- 19,58%, d.s. 36,833, var. 1356;
- lucrul suplimentar excesiv (programul de lucru)- 18,88%, d.s. 35,773, var. 1279;
- obiective si prioritati contradictorii in cadrul organizatiei (statutul si rolul in organizatie)- 17,48%, d.s. 34,843, var. 1214;
- modificarea statutului in cadrul organizatiei (statutul si rolul in organizatie )- 9,7 %, d.s. 34, 782, var. 1209.

Pentru majoritatea persoanelor investigate acceptiunea cuvantului “stress“ este de tip negativ.

Faptul ca a fost raportat un procent mare de factori stressori privitori la stilul de conducere si programul de lucru se leaga de structura disfunctionala a societatilor investigate, in care (conform observatiilor empirice) managerul are comportament de tip “ Parinte Normativ ”- in acceptiunea analizei tranzactionale, ceea ce creeaza discomfort angajatilor. Angajatii sunt promovati in posturi de conducere percepute ca stressante, fara a avea bonusuri materiale sau de alta natura, sau sunt mutati in alte posturi fara a li se da explicatii in acest sens. Managerul, constient de modul in care este perceput de catre angajati, a organizat cu un an in urma efectuarii acestui studiu un training pentru acestia, dar rezultatul a fost contrar celui scontat. Explicatia rezida in evaluarea defectuoasa a factorilor care au contribuit la lipsa de comunicare intra-organizationala.

In acest context am apreciat ca oportuna realizarea unui program de dezvoltare personala la nivel de grup, impreuna cu imbunatatirea asertivitatii si modificarea stilului comunicational intra-organizatie. Ca tehnici de lucru am propus metode de consiliere bazate pe teoria terapiei Ericksoniene, a analizei tranzactionale, terapiei Gestalt (tehnica scaunului gol, trairea experientiala), imageria ghidata, tehnici de relaxare si cognitiv– comportamentale, impreuna cu tehnici psihodramatice adecvate consilierii organizationale la nivel de grup.

In acelasi context, al solicitarii pentru scaderea productivitatii muncii, am investigat in cadrul unei alte companii cauzele oboselii cronice, raportate de catre angajate, cu rezultat imediat absenteismul la locul de munca, in special prin solicitarea de concedii medicale.

Cauzele oboselii obisnuite sunt fizice, iatrogene, fiziologice, psihiatrice , psihosociale si asa- numitele cauze “propuse”- sindromul oboselii cronice, fibromialgia, sindromul de hiperventilatie, sindromul de cord iritabil, sindromul de oboseala postvirala.

Sindromul oboselii cronice face obiectul unor teorii variate si contradictorii privitoare la factorii cauzali, printre care sunt considerati a avea un rol o serie de virusuri, disfunctiile neuroendocrine sau imune, producerea de radicali liberi, disfunctiile musculare si tulburarile de somn. Frecvent oboseala cronica este considerata a avea etiologie multifactoriala sau necunoscuta.

Pentru diagnosticul de oboseala cronica sunt folosite la ora actuala criterii diagnostice standardizate (criteriile internationale pentru diagnosticul sindromului de oboseala cronica):
Oboseala ce persista de minimum 6 luni.
Cel putin patru din urmatoarele simptome prezente cel putin 6 luni:
Tulburari de memorie si concentrare
Dureri de gat
Ganglioni limfatici cervicali si/ sau axilari sensibili
Dureri musculare
Dureri poliarticulare
Cefalee recenta/ intensa/ cu un caracter schimbator
Somn neodihnitor
Indispozitie dupa repaus de peste 24 de ore
Oboseala nu poate fi explicata in totalitate printr-o stare morbida: hipotiroidism, apnee nocturna, cauze iatrogene, hepatita B, alcool sau dependenta de medicamente, obezitate severa, tulburari mentale, etc.

Cele mai frecvente simptome raportate sunt:
oboseala cronica
cefalee
somn neodihnitor
dureri articulare
hipocalcemie

Dintre factorii psihosociali responsabili pentru oboseala cronica au fost identificati:
-grijile : 20, 76 % din muncitori ( d.s. 0,406, var. 0,165);
-dificultatile financiare: 21,15% din persoanele investigate ( d.s. 0,409, var. 0,167);
-sotul nu lucreaza: 15% din subiecti ( d.s. 0,357, var. 0,127);
-sotul este alcoolic : 15,76 % ( d.s. 0,365, var. 0,133);
-certurile in familie : 18,8 % ( d.s. 0,391, var. 0,153).

Prezenta cauzelor psihosociale ale oboselii cu frecventa mare in comparatie cu celelalte cauze ale oboselii obisnuite se datoreaza nivelului socio- economic scazut al persoanelor investigate. Se remarca frecventa mare de raportare a unui sot alcoolic si/ sau care nu lucreaza (populatia investigata fiind de sex feminin), alcoolismul fiind o problema sociala actuala.

Un factor care contribuie dupa toate probabilitatile la aparitia oboselii cronice este programul de munca inflexibil si numarul mare de ore suplimentare saptamanale, incluzand zilele de Sambata.

Diagnosticul de sindrom de oboseala cronica ar putea fi stabilit doar pentru 0,7% din populatia investigata. Desi pentru celelalte persoane care se declara “cronic obosite” sunt prezente cauze fizice, iatrogene, fiziologice si psihiatrice ale oboselii, nu este de neglijat factorul psihosocial, care isi aduce contributia la persistenta oboselii.

Sapte din persoanele investigate sufera sau au suferit de tulburari psihice ( nevroze ) , la care factorul psihosocial are de asemenea o contributie semnificativa.

Chestionarul realizat cuprinde intrebari detaliate referitoare la factorii psihosociali (alcoolism, griji, program de lucru, situatie financiara, etc.) datorita observatiilor empirice- multe din persoanele investigate declarasera anterior aplicarii chestionarului prezenta factorilor psihosociali cauzatori ai oboselii, incluzand abuzul fizic din partea sotului.

In acest tip de situatie problema angajatorului o constituie absenteismul crescut la locul de munca, cu pierderi semnificative in productivitatea muncii si imposibilitatea de respectare a termenelor de predare pentru contracte, cu repercursiuni negative asupra relatiilor inter-organizationale la nivel de prestator– beneficiar.

Interventii ce amelioreaza situatia in astfel de cazuri cuprind:
Dezvoltarea personala a angajatilor;
Consiliere si psihoterapie individuala pentru cazurile in care se considera necesara o abordare la nivel mai profund;
Programe de educatie organizationala;
Programe de invatare a cooperarii la nivel de grup, training pentru munca in echipa;
Consiliere pe grupe de muncitori, in functie de dispozitia pe benzile de productie.

Ca tehnici implicate amintim: metode de tip “play-therapy“ si povesti metaforice terapeutice, terapii integrative individuale si in grup, imageria ghidata, grupuri de discutii de tip interactiv, managementul agresivitatii.

In concluzie, cei mai importanti factori implicati in succesul consilierii organizationale sunt reprezentati de identificarea si evaluarea etiologica corecta, abia pe loc secund situand-se metodele de consiliere.

Sursa: www.psihoterapia.eu

Basmele si analiza scenariului
Oana Maria Popescu
Basmele ajuta la inocularea normelor societatii in mintea copilului la modul constient, dar la nivel subconstient pot furniza roluri, locatii si orare atractive si stereotipe pentru un scenariu de viata defectuos.
Analiza structurala a scenariului este bazata pe Matricea Scenariilor a lui Steiner.
Drama poate fi analizata ca schimbari ale rolului si locatiei intr-un continuum al timpului. Intensitatea dramei este influentata de numarul de permutari intr-o perioada de timp (Viteza Scenariului) si contrastul dintre pozitiile permutate (Gama Scnariului). O viteza si o gama scazute inseamna plictiseala. Momentul fiecarei permutari variaza independent, de la supriza la suspans.
Asa cum analiza starilor eului este o parte a analizei tranzactionale structurale, analiza rolului este o parte a analizei jocului si scenariilor, in definirea identitatilor implicate in actiune. Sloganul de pe tricoul unui om poate reprezenta sloganul scenariului sau. Cu ajutorul acestui slogan se poate determina, adesea printr-o intrebare indirecta, ce rol joaca in viata.
Presoana care “traieste intr-un scenariu” a simplificat de obicei vederea asupra lumii cu un minimum de personaje dramatice. Diagrama rolurilor furnizeaza un mijloc de fixare a unui numar prestabilit de identitati cheie vizualizate in terapie. Cand o persoana cunoaste care a fost “basmul sau preferat” rolurile cheie pot fi asezate in cerc si apoi se distribuie rolurile in viata. Mai putin frecvent acest lucru poate functiona si invers, si povestea clasica gasita se potriveste cu rolurile. Aceasta imagine in circumscrierea actiunii are o utilitate similara cu analiza jocului.
Unele persoane pot prezenta semne de manierism a unora din acestea la un moment dat. Regula schimbarii rolurilor este aceeasi ca si in analiza jocului, unde intr-un anumit moment o persoana joaca “cu toate cartile din joc”, si analiza visului unde “fiecare persoana din vis este cel ce viseaza”. Tratamentul nu poate fi complet pana nu este analizata pozitia persoanei in fiecare rol.
In analiza dramei sunt suficiente trei roluri pentru a infatisa miscarile emotionale care sunt drame. Aceste roluri de actiune, spre deosebire de rolurile de identitate la care ne-am referit inainte, sunt Persecutorul, Salvatorul si Victima. Drama incepe cand aceste roluri sunt stabilite sau anticipate de public. Nu exista drama fara o schimbare a rolurilor. In urmatoarele trei exemple se poate urmari permutarea rolurilor.
In “Cantaretul din flaut” eroul incepe ca Salvator al orasului si Presecutor al sobolanilor, apoi devine Victima a inselaciunii Persecutorului primar (care nu-i plateste onorariul) si ca razbunare devine Persecutor al copiiilor din oras. Primarul se schimba din Victima (a sobolanilor) in Salvator (angajandu-l pe cantaret), in Persecutor (dubla schimbare), in Victima (copiii lui mor). Copiii se schimba din Victime Persecutate (sobolanii) in Victime Salvate, in Victime Presecutate de Salvatorul lor (contrast crescut).
In “ Scufita Rosie” eroina incepe ca Slavator (mancare si companie pentru bunica si prietenie si instructiuni pentru lup). In schimbarea de suspans ea devine Victima pentru Persecutorul lup , care intr-o schimbare neasteptata este Victima a padurarului Persecutor, care in acest act joaca doua roluri deodata (viteza crescuta), de asemenea Salveaza pe Scufita Rosie si pe bunica. Intr-o versiune a povestii, Scufita Rosie, jucand toate trei rolurile, se transforma in Persecutor indesand pietre in burta lupului impreuna cu padurarul.
In “ Cenusareasa” eroina se transforma din Victima dublu Persecutata (mama si surorile vitrege) in Victima triplu Salvata (zana ursitoare, apoi soarecii, apoi printul) si din nou in Victima Persecutata (dupa miezul noptii), apoi Victima Salvata din nou. O analiza bruta a intensitatii dramei pentru ea, prin totalizarea transformarilor, ne da un numar de 8 transformari.
Drama se compara cu jocurile tranzactionale, dar drama are un numar mai mare de evenimente, un numar mai mare de permutari per eveniment si o persoana adesea joaca doua sau trei roluri odata. Jocurile sunt mai simple si exista o miscare majora, de exemplu in “eu doar incerc sa te ajut” (I’m only trying to help you”); exista doar o rotatie in sens opus acelor de ceasornic in triunghiul dramatic. Victima devine Persecutor si Salvatorul devine Noua Victima.
Diagrama locatiei simplifica miscarile de locatie prin vectorul axei majore Aproape si Departe care au subdiviziuni in Inchis si Deschis, in Public si Privat (spatiu). Drama este mutarea locatiei, si este intensificata de Gama Scenariului (de la casa la sala de bal a castelului, de la Rascruce de Vanturi in China, din curtea din fata in Oz) si Viteza Scenariului (aventurile in schimbare ale lui Pinocchio, Ulise, etc).
Multi alti factori pot fi adaugati pentru a creste gradul de contrast precum si pentru a intensifica drama rolurilor, cum ar fi momentul zilei, anotimpul, temperatura, nivelul zgomotului, lumina, dimensiunile, simbolurile inconstiente, etc. China si peisajul joaca un rol important in romanele istorice care arata transformari ale personajului odata cu transformarile istoriei.
In terapie diagrama locatiei poate fi folosita pentru a ilustra vizual schimbarile de locatie facute de o persoana, si cateodata pentru comparatie cu altele. Poate fi util pentru a arata tiparele de calatorie ale unei persoane si a le asemana cu tiparele scenariului. Multe povesti clasice au tipare de tip Odisee care includ multe calatorii, in timp ce altele au perioade lungi de somn fara nici o calatorie, cum este “Frumoasa din padurea adormita”.
Structurarea spatiului, ca si a timpului, poate fi utila in mod similar. Vizual ilustreaza opt preferinte posibile si arata unde-si petrece timpul o persoana. Pentru tiparul unui scenariu, scena sfarsitului tragic al cuiva poate fi localizata dinainte si o “calatorie a scenariului” poate fi evitata.
Schimbarile in spatiile vietii pot duce la schimbari semnificative. Se pot stabili decizii importante in viata intrand in noi localizari ale scenariului, cum ar fi o slujba noua, o casa noua, o vacanta sau intrarea in terapie. Schimbarile de spatiu pot duce insa si la anxietate de separatie sau anxietate de sosire, adesea cu semnificatie pentru scenariu.
Interpretarile referitoare la camera in care locuieste o persoana din punct de vedere psihologic, cu imaginatia si concretizarea realitatii, a fost multa vreme o parte a tehnicilor terapeutice in analiza tranzactionala. Oamenii isi pot cara camerele din scenariu dupa ei, ducand la lucruri cum sunt conferinte publice in dormitor, vorbitul in baie singur, etc. Injunctiile parentale pot influenta aceste lucruri, de exemplu: “ Nu-ti parasi niciodata casa” si “ Fii in doua locuri deodata”. Intr-un caz un om care era prietenos si cald in birou era rece si distant pe coridor si s-a descoperit ca a crescut intr-o garsoniera cu mama lui, iar coridoarele erau “ teritoriul nimanui”, pe masura ce in viata s-a mutat dintr-o camera calduroasa in alta.
Un copil este expus la mituri influente, basme si povestiri clasice intr-un mod care difera de la o familie la alta si de la o cultura la alta. Culturile difera nu numai prin selectia naturala a povestilor populare care sunt spuse si tiparite, dar si in versiunile disponibile ale acestor povesti. De exemplu “ Cenusareasa” si “ Scufita Rosie” au mai mult de 6 finaluri artificiale diferite. O mama care citeste povestea copilului ei are posibilitatea de a alege versiuni fericite, triste, violente, lipsite de autenticitate, etc. varsta si starea civila a mamei sau preferinta pentru copil ii pot influenta alegerea. Multe povesti includ “ a scapa de copil pentru un timp” indicand ca ar putea fi terapeutice pentru mama, un mod de comunicare cu copiii, si ele trec de la o generatie la alta atat datorita preferintei mamei cat si a copilului. Cititorii furnizeaza copilului un rol din scenariu. Uneori o persoana nu-si poate aminti povestea preferata din copilarie, dar mama acelei persoane isi va aminti cu siguranta.
Matricea scenariului a fost folosita pentru urmarirea permisiunilor parentale si injunctiilor. Zambetul cald al mamei poate insemna “acesta esti tu” si poate adauga un “ Nu gandi- Fii Cenusareasa” in matricea scenariului. In spiritul amuzamentului si al contractului “Hai sa ne prefacem” dintre copil si mama, pot apare importante injunctii: “Nu gandi”, cum ar fi : “Nu observa personajele minore”, “Nu acorda atentie finalului”( Pay-off), si “Treci prin asta iar si iar”. Basmul este foarte eficace si “prinde” daca reitereaza “mitul familiei” din jurul copilului si daca furnizeaza matricea timpului longitudinal pentru injunctia care trebuie indeplinita.
Uneori mama si copilul pot sa nu vada morala povestii si pot face un contract ca rolurile minore sunt mai atractive decat cele ale eroului/ eroinei.
Din toate aceste motive basmele pe care le spunem copiiilor nostri si mai ales modul in care le spunem le poate influenta decisiv “scenariul de viata”.

Sursa: www.psihoterapia.eu

Psihoterapia si hipnoza in tratamentul anxietatii

Oana Maria Popescu

Ce este anxietatea?

In momentul de fata nu exista o definitie universal acceptata a anxietatii. Oricum, cei mai multi teoreticieni sunt de acord cu faptul ca punctul central este teama in legatura cu starea de bine a persoanei sau a cuiva sau a ceva semnificativ pentru persoana respectiva. Amenintarea perceputa poate fi fizica, emotionala, sociala sau spirituala si are impact la cel putin trei nivele: cognitiv-experiential, comportamental si psihologic.

Anxietatea este in orice caz o emotie fundamentala cu implicatii la nivelul adaptarii, astfel ca situatiile sau evenimentele percepute in mod eronat genereaza anxietate, ce este maladaptativa. Power si Dalgleish (1997) definesc anxietatea ca stare de mobilizare fiziologica aparuta in urma perceperii unei amenintari, care nu a fost canalizata in directia adecvata. Cu alte cuvinte, sunt mobilizate resursele biologice de supravietuire ale persoanei in cauza.

Termenii de teama/ frica si anxietate sunt de multe ori folositi fara o distinctie clara. In DSM -III -R acesti termeni aproape ca nu pot fi diferentiati, desi teama este o componenta a anxietatii, anxietatea reflectand experienta subiectiva a pacientului. Anxietatea este o experienta comuna, aproape zilnica, atat a adultilor, cat si a copiiilor si in anumite circumstante poate avea efecte pozitive, ca de exemplu atunci cand serveste drept functie facilitatoare. Astfel anxietatea este o problema de gradatie. Tulburarile de tip anxios sunt acelea in care anxietatea este disproportionata in raport cu stimulul.

Tratamentul anxietatii

Multa vreme s-a discutat daca problemele emotionale de tipul anxietatii sunt curabile si la prima vedere anxietatea parea o problema incurabila. Persoanele cu tulburari de anxietate tind sa aiba accese de anxietate in mod repetat si persista de multe ori ingrijorarea in legatura cu revenirea simptomelor. Psihoterapeutul poate sa se afle in situatia in care nu este prezent atunci cand revin simptomele de anxietate ale clientului si astfel clientul isi poate pierde increderea in psihoterapeut, renuntand la ajutorul oferit de catre acesta.

Dar autori precum John A. Scott sustin ca nu psihoterapia este ineficace, ci intelegerea a ceea ce inseamna anxietatea. Procesul hipnoanalitic de exemplu permite descoperirea amenintarii emotionale sau spirituale, care creaza un asa- numit        “sindrom zombie” (walking zombie syndrome). Psihoterapia are misiunea de a corecta credintele negative sau distorsionate.

Atunci cand anxietatea este privita ca reactie singulara cu anumite simptome si unica cauza explicabila, pericolul de recadere este mare. Anxietatea este precedata de precursori traumatici. Astfel tratamentul anxietatii trebuie sa vizeze atat depasirea anxietatii proriu- zise, cat si reducerea stressului si gandirea pozitiva in termeni de afirmare a sinelui. Anxietatea nu este numai un raspuns la mediu, ci si un mod de gandire, o reactivitate fiziologica si un set complex de comportamente. Pentru individul inclinat spre anxietate (anxiety- prone individual) evitarea unei situatii datorita potentialului sau anxiogen este suficienta pentru a cauza o reactie exagerata care va apare mai tarziu. Terapia eficienta are menirea de a ajuta persoana sa dezvolte noi modalitati de gandire, noi tipare de comportament si de a scadea reactivitatea fiziologica.

In acest sens este important sa diferentiem anxietatea de tipul de personalitate de tip anxios, care este ontologic bazat pe tipul de personalitate obsesiv- compulsiv, care gandeste la modul perfectionist. Gandirea de tip perfectionist este si motivul pentru care anxiosul este deprimat de multe ori. Persoana nu se ridica la nivelul propriilor expectante, iar gandirea este automata.

Exista posibilitatea ca anxietatea sa fie predeterminata genetic. Se pare ca orice stimul care declanseaza secretia de adrenalina poate declansa anxietatea, astfel ca persoanele cu secretie crescuta de adrenalina ar putea fi inclinate spre anxietate.

Psihoterapia se va adresa tuturor acestor componente.

Hipnoza in tratamentul anxietatii

Hipnoterapia/ hipnoza clinica prezinta avantajul posibilitatii inducerii relaxarii rapide ca mijloc de interventie de urgenta si faciliteaza imageria mentala, pregatind persoana anxioasa pentru confruntarea cu situatia sau situatiile anxiogene. Transa permite in plus realizarea unei stari de disociere , astfel ca persoana hipnotizata prezinta “constiinte paralele”, cu pastrarea rolului “observatorului ascuns”.

Terapiile de relaxare in general sunt fundamentul oricarui sistem de management al stressului. Simpla combinare a diferitelor forme de relaxare poate duce la ameliorarea semnificativa a simptomelor. La baza relaxarii sta asa- zisul “raspuns de relaxare”, care este mobilizat mai incet decat raspunsul de infruntare sau evadare in cazul confruntarii cu situatii periculoase, probabil datorita faptului ca in cazul musculaturii nu exista o comanda care sa duca in mod direct la deconectare. Implusurile nervoase ajunse la nivel muscular sunt destinate sa produca contractia, si nu relaxarea musculara.

Persoana anxioasa evita confruntarea, comportamentul de evitare fiind o componenta importanta in anxietate. Dar confruntarea are beneficii multiple: extinctia previziunilor sumbre, habituarea (obisnuirea cu un anume stimul), insusirea unor noi abilitati de coping, modificarile cognitive si inhibitia reciproca (un comportament incompatibil il inlocuieste pe celalat).

Unele forme de interventie psihoterapeutica recurg la confruntari directe cu situatiile anxiogene, dar de multe oir intampina rezistenta. Hipnoterapia ofera posibilitatea imaginarii situatiei anxiogene, fiind folosita in cadrul desensibilizarii progresive. Probabil ca pacientii care au capacitatea de a se relaxa profund si de a vizualiza clar beneficiaza cel mai mult de pe urma acestui tip de terapie. Daniels  in 1976 raporteaza chiar  un caz de desensibilizare hipnotica in numai doua sedinte de terapie.

Reprezentantii hipnoterapiei Ericksoniene insista asupra rolului invatarii prin analogii si metafore terapeutice, in detrimentul sugestiilor care mobilizeaza la actiune. Scopul este acela de a ajuta clientul in achizitionarea unei mai mari flexibilitati in cadrul rolurilor sociale si in dezvoltarea unor modalitati de coping mai adecvate.

In 1996 Kirsch si Coe aplica terapia de tip BASIC-ID conceputa de Lazarus, tintind sapte componente fundamentale ale anxietatii: comportamentul (behavior), emotiile (affect), senzatiile (sensation), imaginatia (imagery), cognitiile  (cognitions), sistemul realtiilor interpersonale (interpersonal) si medicatia utilizata (drugs/ physiology). Acesti factori sunt influentati prin imageria mentala, exersarea formelor de comportament adaptat, apropierea treptata de scopurile stabilite si restructurarea cognitiva. Ellis in mod special pune accentul pe modificarea convingerilor si comportamentului (terapia comportamentala rational- emotiva), considerand importanta combaterea gandurilor irationale, insusirea prin joc de rol si modelare a cognitiilor si comportamentelor eficiente din punct de vedere al adaptarii, antrenamentul abilitatilor (skill training), intarirea si diminuarea sensibilitatii patologice in situatii anxiogene (desensibilizarea in vivo).

Alti autori, precum Nash (1996) considera necesar psihodiagnosticul prin utilizarea testului Rorscach si MMPI in cadrul “hipnozei informate din perspectiva psihanalitica”. Hipnoza furnizeaza astfel instrumentele necesare orientarii spre simptome, diminuarea emotiilor negative, fortificarea mecanismelor de aparare si de coping si intarirea sentimentului de eficienta personala.

In 1990 Higgins propune o interventie structurata pentru tratamentul anxietatii pornind de la prezumtia ca la originea anxietatii ar sta perceptia iluzorie a faptelor. Persoana se evalueaza negativ si se reprezinta ca actionand indezirabil, astfel ajungand la anxietate si comportamente avand drept scop reducerea discomfortului. Anxietatea apare atunci cand persoana percepe o discrepanta intre ceea ce este si face si expectantele sale sau ale celorlaltora vis-a-vis de aceasta. Higgins propune o terapie prin care clientii sa fie ajutati sa foloseasca mai eficient cunostintele si abilitatile pe care le au. Pe termen scurt se vizeaza reducerea la nivel tolerabil a anxietatii, iar pe termen lung, modificari treptate, astfel incat clientul sa poata renunta gradat la valorile si tehnicile ineficiente, in conditii de control si siguranta. Interventia cuprinde trei parti: culegerea de informatii si planificarea, interventia hipnotica si exlicatiile si modificarea perceptiilor. Pentru persoanele lipsite de imaginatie, care nu pot vizualiza cu usurinta in cadrul hipnozei, Higgins propune ca alternativa descrierea metaforica a experientelor traite. Marele avantaj al acestei metode este acela ca inca de la inceput clientul are sentimentul de control asupra simptomelor cu care se confrunta, contribuind la intarirea eului.

Scott (2002) insista supra valorii autohipnozei in tratamentul anxietatii. Clientul trebuie sa invete diferenta dintre ceea ce este posibil si ceea ce este probabil. Totul este posibil, dar de obicei probabilitatea unui dezastru este destul de mica. Siguranta este ceea ce anxiosul trebuie sa accepte ca atitudine, ca mod de gandire, evaluare a realitatii curente. Este important sa invatam persoana anxioasa sa refuze sa asculte mesajele interne care ii sugereaza ca circumstantele respective sunt provocatoare de discomfort. Iar pentru o terapie cu succes de durata lunga clientul are nevoie sa isi asume responsabilitati, autohipnoza facilitand aceste scopuri terapeutice.

Tratamentul anxietatii la copii urmeaza in general aceleasi principii, insa adaptate corespunzator varstei. Anxietatea de tip nespecific, generalizata (free- floating anxiety) a fost tratata cu succes prin hipnoza, de obicei cu sugestii de relaxare si siguranta. Reducerea anxietatii este considerata o componenta majora a tratamentului incununat de succes.

La copii predomina anxietatea de separare si anxietatea senzoriala inaintea varstei de 3 ani, in timp ce la varste mai mari apar anxietatile de tip social ( teama de scoala, de respingere sociala, de esec, etc).

Astmul bronsic a fost tratat in multe cazuri cu succes la copii, relaxarea fiind probabil foarte utila astmaticilor ca parte a desensibilizarii progresive atunci cand astmul bronsic are o compoeneta identificabila de anxietate maladaptativa, si mai putin o componenta disfunctionala pulmonara.

Evaluarea copiilor anxiosi si / sau fobici se realizeaza in mai multi pasi: functionare generala, probleme psihologice presante de alta natura, probleme si factori stresanti care contribuie la anxietate, impactul problemei de prezentare asupra copilului si familiei, stabilirea aptitudinilor copilului pentru hipnoterapie. Se ia in considerare responsivitatea hipnotica, care este crescuta la copii, si la pacientii fobici in general. Interventiile se bazeaza pe relaxare, hipnoanaliza, imbunatatirea strategiilor de coping, modificarea atributelor situatiei, expunerea la stimulii declansatori in conditii de siguranta si cresterea sentimentului de control si eficienta a sinelui. Pentru copii este deosebit de importanta combinarea tehnicilor hipnotice cu tehnici non- hipnotice care sa duca la modificarea mediului fizic, emotional sau social. Parintii sau alti adulti cu influenta asupra copilului trebuie sa fie inclusi in procesul terapeutic. Parintii in special este nevoie sa fie educati in ceea ce priveste hipnoza, deoarece exista multe perceptii eronate legate de tehnicile hipnotice (“miturile hipnotice”).

O problema de tip special la copii este si aceea ca anxietatea se leaga de multe ori de teama de a dezamagi parintele sau terapeutul. Pe de alta parte, copiii cu pavor nocturn trebuie tratati prin metode care initial sa nu implice inchiderea ochilor.

Atat pentru adulti, cat si pentru copii exista domenii interesante pentru cercetare in hipnoza: mecanismele ce duc la schimbari fiziologice utile in controlul anxietatii, intrebarea daca aceste schimbari fiziologice sunt secundare sau simultane modificarilor cognitive si afective. Insa in timp ce hipnoterapia este o parte importanta a tratamentului pacientului anxios, nu trebuie pierdut din vedere faptul ca trebuie acordata importanta cuvenita ponderii tehnicilor implicate in tratament.

De… limitări în psihoterapie

(lucrare prezentata la Conferinta Internationala de Hipnoza Clinica, Cluj, 2009)

Georgiana Gane, Oana Maria Popescu

„Aproape oricărui terapeut îi place să creadă că pacientul l-a ales pe el şi specialitatea sa pentru că măcar în această opţiune şi-a folosit raţiunea, inteligenţa şi capacitatea de discriminare, indiferent cât de confuz ar fi în toate celelalte privinţe. Sentimentul de a fi ales pe merit – meritul specialităţii şi cel personal deopotrivă – e sănătos şi constituie una din recompensele ocupaţiei noastre. Aşadar, orice terapeut are dreptul să se scalde în acest simţământ şi să-l savureze la maximum- vreme de cinci-şapte minute. După aceea ar trebui să-l pună pe raft, alături de diplome şi de celelalte trofee şi să uite de el pentru totdeauna, dacă vrea să-şi facă bine pacientul.”

(Eric Berne, în „Ce spui după bună ziua?”)

Limite şi limitări

Limita e acel punct maxim sau linie superioară de care nu putem trece, graniţa care ne înconjoară. Limitarea pe de altă parte este o constrângere, o restricţie, lipsă de capacitate, inabilitate sau handicap, respectiv o îngrădire. Evident avem cu toţii limitele noastre, dar şi limitările.

Conceptul de „limite” aparţine dezvoltării Eului. Pe măsură ce percepţiile şi limitele se stabilesc, eul dezvoltă încet un simţ al constanţei, şi defensivitatea eului depinde de posibilitatea sa de a se adapta la noile percepţii, permiţând limitelor existente să fie provocate. Langs sugerează că, în timp ce mintea conştientă e în mod primar defensivă şi construită pentru supravieţuire, utilizarea inconştientă a comunicărilor codificate confirmă faptul că suntem vigilenţi şi preocupaţi de aspectele legate de limite în relaţiile noastre semnificative. Iar relaţia terapeutică este o relaţie semnificativă. Pentru a fi sănătoasă, relaţia terapeutică (ca oricare relaţie intimă) are nevoie de spaţiu şi limite proprii, precum şi de un respect corespunzător al fiecărei persoane pentru „alter-itatea” celuilalt, iar aceste aspecte sunt cuprinse în condiţiile cadrului terapeutic.

De unde apar limitele în terapie? Probabil din propriile adaptări de personalitate, perfecţionismul personal, limitele cunoaşterii actuale, modelele terapeutice disponibile, poveştile şi miturile terapeutice pe care le cunoaştem şi însuşi procesul nostru de formare ca terapeuţi. Limitările par a fi şi mai numeroase, incluzând fenomene ce ţin de transfer, contratransfer, identificarea proiectivă, identitatea inconştientă, jocurile inconştiente, modele cum sunt „terapeutul obsesiv-compulsiv” şi „terapeutul pasiv-agresiv”, complexul Mesianic şi dorinţa de „mai mult”.

Să nu uităm însă că numai în limitări putem explora limitele și numai așa îl putem ajuta pe client să crească în raport cu propriile lui limite, astfel încât limitele noastre- ca punct maxim- să nu funcționeze ca limitări –constrângeri- pentru client.

Transferul

Transferul se referă pe de o parte la raportarea clientului dependentă de trecut în relaţia cu terapeutul, cât şi la organizarea inconştientă a clientului, prin care acesta se angajează în procesul terapeutic. Respectiv clientul deplasează asupra terapeutului sentimente, atitudini şi comportamente care de fapt aparţin de o relaţie/relaţii semnificative din trecutul clientului. Se manifestă prin asociaţii, sentimente, dorinţe, fantezii, senzaţii şi scheme cognitive care re-crează sau re-activează trecutul (Dafinoiu, Vargha, 2005). Astfel, experienţele negate sau reprimate capătă un sens. Schaeffer spunea că prin transfer pacienţii încearcă să amelioreze durerea psihică şi să corecteze trecutul. Transferul poate, astfel, să fie considerat ca o expresie a „speranţei inconştiente”, prin care pacientul semnalizează lumii externe că există un conflict care cere atenţie. Această speranţă inconştientă a pacientului se referă la nevoia ca terapeutul să fie mult mai capabil să tolereze această utilizare a lui în transfer, faţă de „obiectul” originar. În acest caz, terapeutul ca „obiect bun” nu este o persoană mai bună ca obiectul originar, ci este persoana care supravieţuieşte fiind tratat ca „obiect rău”. Prin supravieţuire se înţelege ca terapeutul nici să nu fie „dărâmat” de experienţă, dar nici să se răzbune din cauza acesteia. (Patrick Casement).

Conform cu teoria psihanalitică, transferul are elemente conştiente şi inconştiente. Inconştientul nu are noţiunea timpului, aşa că situaţiile noi sunt asimilate celor vechi şi ceva necunoscut este tratat ca şi cum ar fi cunoscut. În cadrul transferului operează mecanisme de apărare: proiecţia, introiecţia, refuzul realităţii, exagerarea şi reproiecţia. După Baker (1990) există cinci manifestări tipice ale transferului: neadecvarea, intensitatea reacţiei, ambivalenţa, capriciozitatea şi perseverenţa. Pe de altă parte Gill (1982) identifica două forme de rezistenţă la transfer: transferul defensiv şi rezoluţia transferului sau apărarea faţă de interpretarea transferului. Transferul defensiv se referă la situaţia în care clientul evită să ia la cunoştinţă transferul, manifestările tipice fiind: deplasarea (în care clientul vorbeşte de propriile sentimente ca şi cum acestea ar fi apărut faţă de o a treia persoană); şi identificarea (în care clientul îşi atribuie sieşi acele atitudini pe care este convins că le manifestă faţă de terapeut). Rezoluţia transferului este situaţia în care clientul neagă caracterul transferenţial al reacţiei care a fost în prealabil luată la cunoştinţă.

Transferul, ca şi ataşamentul de altfel, se referă astfel la o relaţie emoţională puternică cu o altă persoană, în cadrul căreia una din ele repetă pattern-uri relaţionale provenite din mica copilărie.

Contratransferul

În 1910, Freud definea contratransferul ca reacţie inconştientă, bazată pe conflicte ale terapeutului, la manifestările transferenţiale ale clientului, aceasta fiind definiţia sa clasică. În schimb, Heimann spune că contratransferul include totalitatea reacţiilor terapeutului faţă de client, indiferent dacă acestea sunt conştiente sau inconştiente, înrădăcinate în conflicte sau nu, respectiv dacă vizează transferul sau alte materiale (Dafinoiu, Vargha, 2005). Hayes (2004) defineşte contratransferul ca „reacţii ale terapeutului faţă de client, bazate pe conflicte nerezolvate ale terapeutului”. Acele probleme care ating problemele personale ale terapeutului sunt cele care declanşează reacţiile contratransferenţiale. Astfel, Menninger şi Holzman structurează manifestările care semnalizează contratransferul după cum urmează: terapeutul nu înţelege acele comunicări care sunt legate de problemele sale personale; pe parcursul şedinţelor terapeutice sau după încheierea lor, terapeutul are trăiri depresive sau alte sentimente negative; terapeutul manifestă nepăsare: uită de şedinţa programată, întârzie, prelungeşte nejustificat şedinţa, etc; trăieşte în mod repetat sentimente erotice sau pozitive faţă de client; tolerează sau încurajează rezistenţe manifestate ca „acting out”; desfăşoară manevre narcisice, de tipul cuceririi clientului, creării unei imagini favorabile în ochii colegilor prin accentuarea importanţei clienţilor trataţi, ş.a.m.d; menţine dependenţa continuă a clientului, mai ales prin întăriri nejustificate; se angajează în discuţii colegiale informale despre client; are formulări foarte tăioase şi sarcastice sau dimpotrivă mult îmblânzite; are sentimentul că numele şi prestigiul său este miza vindecării clientului; are temeri exagerate că şi-ar putea pierde clientul; se enervează ca răspuns la reproşurile sau acuzaţiile clientului; se angrenează în dispute deschise cu clientul; cere în mod repetat favoruri clientului; sau îşi diminuează sau accentuează brusc interesul faţă de un anumit client.

Terapeuţii tind să-şi formeze o atitudine în conformitate cu propria lor orientare teoretică sau cu experienţa lor clinică. În ceea ce priveşte transferul, există tendinţa de a adopta sentimentul de „deja vu” atunci când apar elemente de similaritate între o situaţie clinică obişnuită şi altele anterioare. Acest sentiment de „deja vu” îl poate determina pe terapeut să răspundă la un nou fenomen clinic cu falsa senzaţie de recunoaştere îmbrăcată după formule de interpretare stabilite. Dinamica inconştientă care contribuie la acest „răspuns de contratransfer la familiar” include anxietatea terapeutului şi nevoia de a se simţi mai sigur, mai ales atunci când se simte sub tensiune în relaţia cu un pacient. (Patrick Casement).

Pentru gestionarea eficientă a contratransferului, Gelso şi colab. (2002) consideră că sunt esenţiale cinci ingrediente din partea psihoterapeutului: înţelegerea de sine, (respectiv luarea la cunoştinţă de către terapeut a propriilor sentimente şi a înţelegerii forţelor motivaţionale din spatele acestora); integrarea de sine (adică recunoaşterea frontierelor care separă persoana terapeutului de cea a clientului); controlul anxietăţii (sau cu alte cuvinte măsura în care terapeutul gestionează teama şi neliniştea cu care el însuşi se confruntă); empatia; şi recurgerea la abilităţile de conceptualizare ale terapeutului (respectiv acele capacităţi care îi permit să conceptualizeze dinamica intrapsihică a clientului şi dinamica relaţiei terapeutice). Rezistenţele faţă de contratransfer ale psihoterapeutului apar cel mai frecvent în următoarele forme (Williams, 1992) (citat de Dafinoiu, Vargha, 2005): trebuie să am succes cu toţi clienţii mei; dacă eşuez înseamnă că nu am suficiente cunoştinţe; fiecare şedinţă terapeutică trebuie să se desfăşoare ca la carte; eu sunt responsabil pentru starea de bine a clientului meu; toţi clienţii mei trebuie să mă trateze cu respect şi afecţiune; trebuie să fiu un terapeut mai bun decât oricine altcineva; ca terapeut trebuie să ştiu în oricare moment al terapiei ce am de făcut; ca terapeut nu pot prezenta problemele mele emoţionale; nu pot nutri sentimente negative faţă de clienţii mei; şi în nici un caz nu îmi pot permite să ajung în situaţia de a judeca greşit sau de a acţiona greşit în văzul clienţilor mei.

Un terapeut ce se aşteaptă ca niciodată să nu-i displacă un pacient, niciodată să nu se înfurie sau să se simtă stimulat sexual ori atras de un pacient, niciodată ameninţat de un pacient, niciodată enervat, etc., e gata să reteze identificarea acestor sentimente şi, astfel, să nu le poată folosi atunci când acestea ar putea fi informative în şedinţele terapeutice.

Pentru ca terapeutul să poată utiliza eficient şi în beneficiul clientului relaţia terapeutică, este important să poată face difenţa între contratransferul personal (ce-şi are sursa în propria poveste de viaţă a terapeutului) de răspunsul diagnostic (aspecte contratransferenţiale dezvoltate de terapeut ca răspuns la implicaţiile transferenţiale ale pacientului). Acest răspuns diagnostic este unul dintre cele mai puternice instrumente terapeutice, deoarece indică aspecte ale pacientului ce ţin de dinamica inconştientă a acestuia, aspecte ce permit identificarea conflictelor cărora clientul are nevoie să li se adreseze în terapie.

Se descrie, de asemenea, şi un contratransfer indirect ce se referă la prezenţa intruzivă  a unor elemente din afara situaţiei terapeutice, în care terapeutul internalizează atitudinea anticipată a celor cărora le va prezenta cazul.

Ca terapeuţi, este necesar să ne punem întrebări şi mai ales să ne punem întrebări atunci când spunem că nu simţim nimic în legătură cu clientul. De fapt, întotdeauna simţim ceva legat de clienţii noştri: nu ne plac, nu ne sunt simpatici, ne enervează, sau dimpotrivă ne sunt simpatici sau ne plac. Mulţi terapeuţi preferă să spună că nu simt nimic decât să recunoască propriile reacţii emoţionale. Să nu uităm însă că de multe ori clientul este cel care nu poate spune în cuvinte ceea ce simte. Dacă nici noi nu putem, poate că este util să ne întrebăm cine este clientul?

Desigur, multă vreme „n-am simţit nimic” faţă de clienţii mei. Nu părea a fi terapeutic să simţi ceva. Am avut discuţii cu colegi care spuneau că au avut situaţii în care s-au simţit atraşi sexual de clienţii lor. Nu mi se întâmplase: un client e un client, şi nimic mai mult. Asta însemna că nu îi priveam ca fiinţe umane? Probabil că nu. Erau un fel de maşini aduse la reparat. Mi-am schimbat optica atunci când am avut în terapie un puşti de vreo 20 de ani care îmi plăcea tare mult. Abia aşteptam şedinţele de terapie cu puştiul şi – la un moment dat -  am sesizat că începusem să stau cu el peste ora stabilită. Nu fac asta aproape niciodată şi – cu siguranţă – nu în mod repetat cu acelaşi client. Într-o zi, chiar puştiul m-a întrebat „Dar nu ai clienţi după mine?” Ceva nu era în regulă. Pentru prima oară mi-am pus problema că simt ceva faţă de clienţii mei. Şi, într-adevăr, simţeam. Puştiul era destul de asemănător cu mine când aveam 20 de ani; mă simţeam apropiată de el fiindcă uneori părea că vorbesc chiar cu mine – era un fel de oglindă mai tânără a mea. Ca urmare nu i-am luat problema foarte în serios (eu nu avusesem probleme serioase la vârsta lui) şi asta s-a dovedit într-o gafă pe care am făcut-o dându-i o temă de casă care mie mi s-a părut distractivă. Lui probabil că nu, fiindcă n-a mai venit la terapie de atunci. Dacă n-a găsit un terapeut care să nu îl simpatizeze aşa tare probabil consumă droguri şi în ziua de azi.  Puştiul consuma droguri şi mie nu mi s-a părut a fi o problemă chiar aşa de serioasă…

Identificarea proiectivă

Definirea conceptului de identificare proiectivă este destul de problematică având în vedere istoricul său lung şi controversat. Identificarea proiectivă are două caracteristici: subiectul se raportează de cele mai multe ori la conţinutul proiectat ca fiind străin de sine şi aparţinând interlocutorului; şi odată ce percepe în comportamentul interlocutorului expresiile conţinutului proiectat subiectul face eforturi, de cele mai multe ori inconştiente, în sensul manipulării conţinutului proiectat. Foarte frecventă în terapie este situaţia în care clientul proiectează asupra terapeutului sentimentele sale de furie (simţind tristeţe sau altceva), în timp ce sesizează furia în manifestarea terapeutului şi i-o atribuie acestuia, căutând chiar să-l calmeze, respectiv să controleze furia exprimată de el. Autori cum este Meissner (1998) susţin că identificarea proiectivă are sens mai restrâns, limitându-se la situaţiile în care conţinutul proiectat este inacceptabil pentru persoană.

Una dintre utilizările identificării proiective pe care mulţi terapeuţi o experimentează clinic (fie că o ştiu sau nu) este ca şi formă a comunicării afective. Aceasta este relevantă în special, atunci când ceea ce este comunicat se află dincolo de cuvinte, fiind legat de experienţe inexprimabile sau de experienţe pre-verbale. Ceea ce este primordial în cadrul acestui fenomen este nevoia celui care proiectează de a dezmoşteni un anumit aspect al lui însuşi. Când identificarea proiectivă este folosită ca formă de comunicare afectivă, cel care proiectează simte nevoia (de obicei, inconştientă) de a face o altă persoană conştientă asupra a ceea ce e de comunicat şi să i se răspundă. Ceea ce e comunicat poate avea de-a face cu orice stare afectivă care e resimţită ca de nestăpânit de către cel care proiectează: nelinişte acută, neajutorare, frică, furie, atac insolent asupra sinelui, etc. În terapie, este nevoie ca terapeutul să fie capabil să suporte contactul cu aceste sentimente mai bine decât pacientul – şi aceasta înseamnă să fie capabil să le recunoască, să le accepte şi să le integreze, gestionându-le într-o manieră care să nu implice răzbunare.

Casement (1999) descrie următoarele etape ale identificării proiective în psihoterapie: clientul  percepe la nivel inconştient sentimente şi emoţii inacceptabile pentru sine; sentimentele şi emoţiile declanşează fanteziile inconştiente ale clientului, prin care trăirea este proiectată asupra terapeutului; prin manevre inconştiente, clientul încearcă să exercite asupra terapeutului presiuni emoţionale pentru a-l determina pe acesta să experienţieze sentimentele şi emoţiile în discuţie; şi în măsura în care strategia inconştientă are succes, terapeutul trăieşte sentimentele/ emoţiile în condiţiile în care le percepe ca nejustificate ca intensitate, sau surprinzătoare şi oarecum incompatibile cu reacţia empatică aşteptată.

Identitatea inconştientă

Pacienţii stârnesc în terapeut simţăminte ce nu pot fi comunicate în cuvinte, şi acest proces este denumit de P. Casement  comunicare prin impact. Comunicarea prin impact are la bază fenomenul identităţii inconştiente. Utilizarea terapeutică a comunicărilor bazate pe impact ar trebui să includă o conştientizare a motivului pentru care pacientul are nevoie ca terapeutul să resimtă ceea ce însuşi pacientul a simţit. Casement spune: „pacienţii m-au învăţat că, atunci când îmi propun să receptez (chiar să fiu invadat de) sentimentele insuportabile ale pacientului, şi dacă pot simţi asta atât ca insuportabil, cât şi ca suportabil, atunci este posibil să găsesc o cale de a continua şi de a iniţia „dezamorsarea spaimei pacientului”. Terapeutul nu-l va putea, însă, ajuta pe pacient, dacă evită să simtă, sau dacă va recurge la „răzbunare” (acel „las’ că-i arăt eu lui”).

Adaptările de personalitate

Conform teoriei AT (Wear, Kohler, Vann Joines) modul de folosire al adaptării de personalitate este dependent de scenariul de viaţă şi presiunea din mediu, adaptările în sine fiind neutre: histrionic (reactor/empat), obsesiv-compulsiv (workaholic), schizoid (visător), pasiv-agresiv (rebel), antisocial (promotor/proactiv) şi paranoid (persistent).

În munca terapeutică adaptările de personalitate sunt importante din două puncte de vedere: abordarea clientului, funcţie de adaptarea sa de personalitate, respectiv utilizarea judicioasă a ceea ce se numesc „uşile de contact” în terapie; şi dificultăţile în relaţionarea cu clientul, dependente de adaptarea/adaptările de personalitate ale clientului şi terapeutului. Fiecare client ne întinde o „capcană” care ne duce mai adânc în problema sa în sensul împotmolirii şi imposibilităţii de rezolvare a ei. „Uşa de contact” este cea prin care intrăm în terapie, prin care accesăm clientul; „uşa ţintă” este aceea în care are loc terapia iar „uşa capcană” este cea la care trebuie să ajungem, dar pe care nu o putem „deschide” prima. Cea mai mare capcană a terapiei este aceea în care uşa capcană a clientului este uşa de contact a terapeutului.

Secvenţa terapeutică care se desfăşoară în fiecare şedinţă terapeutică şi pe parcursul terapiei este de genul: contact-ţintă-capcană sau contact-ţintă-contact-ţintă-…- capcană.

Majoritatea persoanelor au două adaptări de personalitate principale, care se manifestă succesiv funcţie de situaţie, context, fragmentul de scenariu şi presiunea din mediu. Să presupunem că un terapeut cu adaptare de personalitate de tip schizoid (comportamente-gânduri-sentimente) şi antisocial (comportamente-sentimente-gânduri) interacţionează cu un client histrionic (sentimente-gânduri- comportamente) sau obsesiv-compulsiv (gânduri-sentimente-comportamente). Uşa de contact a terapeutului este uşa capcană a clientului. Există o mare probabilitate ca terapeutul să aibă tentaţia de a se adresa clientului la nivel comportamental şi, pe de altă parte, există o limitare a posibilităţii terapeutului de înţelegere empatică a clientului. Terapeutul poate „înţelege” foarte bine clientul din punct de vedere teoretic, poate cunoaşte în amănunt mecanismele şi motivaţia clientului şi, cu toate acestea, întâmpină dificultăţi în gestionarea terapiei. Este vorba despre o limitare în psihoterapie care ţine de însăşi structura personalităţii terapeutului, adică o limită pe care este necesar ca acesta să o conştientizeze.

Jocurile

Jocurile sunt interacţiuni între două sau mai multe persoane şi care îndeplinesc o serie de condiţii: implică întotdeauna tranzacţii ascunse, se termină invariabil cu un beneficiu negativ concretizat sub forma unor sentimente, se defăşoară fără ca componenta Adult a personalităţii să fie conştientă, sunt repetitive şi întotdeauna implică un moment de surpriză sau derută. Jocurile sunt tranzacţii stereotipe, repetitive, cu acelaşi rezultat. De fapt găsim oameni cu care interacţionăm astfel încât să facem mediul din jur să devină predictibil, pe baza credinţelor despre sine şi ceilalţi, iar dacă credinţele noastre se bazează pe contaminări, noi înşine nu dorim să ne bazăm pe fapte. Ne putem uneori confrunta cu disconfortul ulterior, dar ne simţim totuşi destul de confortabil şi manipulăm mediul pentru a ajunge la sentimente care ne întăresc sistemul de credinţe. În final obţinem acele sentimente negative care ne dovedesc că lumea este aşa cum am crezut că este şi că suntem aşa cum am crezut noi că suntem.

Conform cu Berne („Games People Play”), cei mai mulţi terapeuţi au trei jocuri preferate: „încerc doar să te ajut”, „psihiatria” şi „sera”. În „încerc doar să te ajut” clientul vine şi spune „Am o problemă”, la care terapeutul îi răspunde „De ce nu faci…x?”, clientul replică „Da, dar…” şi secvenţa se reia de mai multe ori până clientul ajunge să spună „Nu poţi să mă ajuţi, nu-i aşa?”. Ce se întâmplă? Mesajul psihologic al clientului este „Am o problemă, dar nu mă poţi ajuta”, mesajul psihologic al terapeutului e „Am încercat să îţi ofer ajutor, dar nu merge”. Jocul „psihiatria” se bazează pe poziţia terapeutului de tip „eu sunt un vindecător”, poziţie sprijinită de o diplomă: „scrie aici că eu sunt vindecător”. Şi aşa apare jocul „pentru că eu sunt un vindecător, dacă nu te faci bine, e vina ta”. Pe de altă parte, mulţi clienţi se perfecţionează în acest joc: clienţii aleg terapeuţi slabi, trec de la unul la altul, demonstrând astfel că nu pot fi vindecaţi şi învaţă să joace tot mai bine jocul „psihiatria”. La nivel Adult, clientul spune „Vin să mă vindeci”, iar la nivel Copil mesajul este „Nu mă vei vindeca niciodată, dar mă vei învăţa să devin un nevrotic mai bun”. Jocul „sera” este jucat în special de psihologii clinicieni care se adresează colegilor de genul: „percep că în spatele acestei reacţii este furia ta faţă de mama” sau „cât de mecanic este mecanismul tău de apărare!”. Terapeuţii tineri – mai ales – au un mare respect pentru ceea ce ei numesc emoţii şi sentimente reale, de obicei precedate de un anunţ cum că acestea urmează să apară şi, după anunţul în cauză, este descris sentimentul. Adesea jocul este practicat în terapia de grup şi membrii grupului au aerul unor cunoscători din grădina botanică, singura problemă fiind aceea dacă sentimentul este suficient de bun pentru a fi prezentat în Spectacolul Sentimentelor Naţionale. Şi bineînţeles, terapeutul simte că pentru a înţelege anatomia şi fiziologia florii rare – care este sentimentul real – este necesar să o disece amănunţit (Berne, 1965).

De ce jucăm jocuri? Pentru evitarea intimităţii, menţinerea cadrului de referinţă, menţinerea poziţiei de bază în viaţă, justificarea credinţelor într-un scenariu, menţinerea credinţelor interne şi a stabilităţii psihice, precum şi pentru menţinerea simbiozei.

Jocul „psihiatria” este jucat destul de adesea în psihoterapie şi există şcoli psihoterapeutice care propovăduiesc acest model. Dacă pacientul nu se vindecă, înseamnă că este vina lui, nu este pregătit pentru schimbare şi aşa mai departe. Desigur, există clienţi care nu sunt pregătiţi pentru schimbare şi care se încăpăţânează să joace un anumit joc chiar dacă acesta este conştientizat de terapeut şi discutat cu clientul. Să nu uităm însă că clientul vine la terapie, aşa că sigur vine el pentru ceva.

„Manualul de psihoterapie”

O tendinţă actuală în psihoterapie, tendinţă creată de rigorile cercetării ştiinţifice, validării empirice şi  probabil şi ale caselor de asigurări de sănătate, este MANUALUL de psihoterapie. Pentru validare este necesar să avem un manual, care să descrie procedura psihoterapeutică pentru diverse categorii nosologice, respectiv paşii de urmat. Aceste reţete sunt foarte bune, categoric cu multe merite şi, după părerea noastră, având cel puţin două deficienţe majore: dificultatea în a găsi clienţi care să aibă „patologii pure” (în viaţa mea n-am văzut vreun depresiv care să nu mai aibă şi „altceva”, dar desigur mai am ceva ani de trăit), şi inducerea credinţei, în rândul terapeuţilor, că putem face terapia strict după manual. De multe ori se pierde din vedere faptul că manualul ne oferă nişte linii directoare şi că – în nici un caz – nu este un panaceu universal pentru toţi clienţii cu tulburarea sau problema X. Iar uneori apare tendinţa interpretărilor „a la vrăjitoare”: dacă ai vizualizat o clădire sigur ai nevoie de siguranţă, dacă ai văzut un drum, sigur ai de făcut ceva. Poate că da, dar să nu uităm că clientul nostru este cel care este expertul.

Vorbeam zilele trecute cu o colegă despre un caz din terapie. Începusem să discut cu ea despre o clientă de-a mea, dna A, care are tendinţa de a se arunca în braţele tuturor bărbaţilor cu care vine în contact. Colega mea s-a uitat cunoscător şi a spus „Aici sigur e ceva mai profund. Probabil a abuzat-o sexual tata, sau dacă nu tata, deşi destul de improbabil să nu fi fost aşa, atunci a fost abuzată sexual de altcineva”. Mie mi s-a ridicat părul măciucă şi chiar am simţit abuzul: abuzul asupra clientei mele, acela actual, cum că ştim noi mai bine ce are ea, fără să ne intereseze să aflăm despre ce e vorba acolo, lasă că ştim noi din start.

Dorinţa de „mai mult”

De câte ori în terapie am avut clienţi care nu doreau să vadă „ADEVĂRUL”, faptul că mai aveau mult de lucru cu ei înşişi şi voiau să termine prematur terapia? Asta se întâmpla cam aşa: venea clientul în terapie cu o problemă, eu fiind – desigur – o „expertă în domeniu” mai descopeream (spre mândria mea) şi altele (ce bine am lucrat!). Clientul îmi spunea că s-a rezolvat problema pentru care venise. Da, dar… mai avea şi alte probleme, pe care ţineam morţiş să le rezolv. Nu de alta, dar să nu plece omul nerezolvat. Interveneau perfecţionismul şi iluzia omnipotenţei, iluzia terapeutului că este un vindecător care poate forţa şi rezolvarea problemelor d,e şi f ale clientului, chiar dacă acesta venise pentru problemele a,b şi c pe care le rezolvase şi nu dorea mai mult. Tot aşa cum părinţii au un doliu după copilul sănătos ideal atunci când află un copil cu probleme, la rândul meu a fost nevoie să trec prin travaliul doliului imaginii terapeutului ideal. Nu puteam rezolva tot şi nu îi puteam rezolva pe toţi. Ceea ce însemna că nu sunt perfectă! Deşi tratăm mulţi clienţi, inclusiv pentru probleme legate de perfecţionism, se pare că mulţi dintre noi păstrăm iluzia că dacă suntem terapeuţi este necesar să fim perfecţi, un fel de roboţi terapeutici care repară televizoare stricate şi schimbă piese ca un mecanic care repară tot ce găseşte stricat la o maşină chiar dacă proprietarul ei a adus-o la atelier doar pentru a schimba uleiul.

Pentru fiecare client care pleacă din cabinet cu probleme încă nerezolvate mi se mai ştirbeşte un pic imaginea perfecţiunii terapeutului din mine. Secretul este – probabil – acela de a mă folosi terapeutic de această imperfecţiune, aşa încât să pot ajunge să spun, mai în glumă, mai în serios „da, dar ce frumos atârnă”…

Terapeutul obsesiv-compulsiv

Am văzut de multe ori fenomenul în supervizare, nu avea pe atunci un nume, dar credem că „terapeutul compulsiv” descrie destul de bine ceea ce se întâmplă. Terapeutul lucrează de o bună bucată de vreme cu clientul său, încearcă la nesfârşit anumite intervenţii, care evident nu funcţionează şi totuşi continuă să le aplice. Vine în supervizare şi spune: am încercat aia şi nu merge, am încercat ailaltă şi nu merge, şi tot aşa, ca şi cum s-ar fi epuizat tot arsenalul terapeutic şi iată, nimic nu funcţionează. De fapt tot ceea ce a aplicat ţine de acelaşi registru sau urmează un set de instrucţiuni standard. Este momentul pentru a ne adresa întrebarea: De ce nu merge? Ce fel de tehnici aplic eu aici? Care e de fapt strategia mea? E ceva ce ţine de mine? Ce simt eu relativ la acest client? Nu are clientul resursele necesare? Atunci când nu ne adresăm aceste întrebări, probabil nu reuşim să identificăm ce simţim şi de unde vin aceste sentimente.

Terapeutul pasiv- agresiv

Legat de contratransfer şi complexul mesianic este şi fenomenul „terapeutul pasiv-agresiv”. Doamne, cât de enervanţi pot fi uneori clienţii care la orice intervenţie sau sugestie răspund „Da, dar…”. Şi terapeuţii fac acelaşi lucru uneori. Clientul consideră că şi-a rezolvat problema şi vrea să încheie terapia, în timp ce terapeutul continuă să spună „Da, dar…” mai e nevoie să facem… X, sunteţi sigur că nu… Y, dacă se întâmplă… Z, şi aşa mai departe. Păi asta e agresivitate! O recunoaştem? De unde vine ea? Ce anume ne deranjează atât de mult? Sigur, fiind terapeuţi nu putem bate cu pumnul în masă, dar putem submina încrederea clientului că şi-a rezolvat problema. Uităm să ascultăm şi devenim prinşi de propriile noastre sentimente, propriile noastre temeri. Ceea ce este foarte bine, nu suntem cu siguranţă roboţi şi nici nu ar fi de dorit acest lucru.

Dar… tocmai pentru că nu suntem roboţi este nevoie să ne punem întrebări, chiar dacă acestea nu au întotdeauna un răspuns.

Procesul de formare şi supervizare

Însuşi procesul de formare a psihoterapeuţilor stabileşte limite şi – ca urmare -duce la limitări. De foarte multe ori nu există, din motive obiective, timpul fizic necesar sau condiţiile adecvate pentru a putea asigura supervizarea şi dezvoltarea personală individuală a terapeuţilor în formare (timp scurt la dispoziţie, număr insuficient de formatori şi supervizori, dificultăţi tehnice privitor la confienţialitatea supervizării prin email, etc). Ca urmare apare fenomenul „am făcut bine şi foarte bine”, adică terapeutul în formare nu ajunge să îşi pună întrebări legat de cazurile pe care le supervizează. În grupurile de intervizare, şi ele limitate ca timp, colegii discută frecvent între ei ceea ce au făcut- şi mai ales „au făcut bine şi foarte bine”, pierzând din vedere că pe lângă încurajări, suport şi laude (foarte necesare şi bine-venite ­- de altfel) avem nevoie cu toţii să ne punem întrebări. În natură lucrurile nu cresc de obicei lin, fără nici un „hop”: criza face parte din procesul natural de creştere. Desigur rolul formatorului şi supervizorului este de a facilita construirea unui supervizor intern şi de a asigura condiţii pentru a continua obiceiul supervizării şi intervizării dincolo de orele obligatorii în procesul de formare.

O altă dificultate poate fi cea legată de poziţia formatorului: atunci când formatorul este în acelaşi timp şi terapeutul celui aflat în formare, White (1995) susţine că există o bună şansă ca formatorul să dezvolte sentimente de grandoare şi megalomanie, pentru că combinaţia între formare şi tratament exercită o mare presiune asupra celui care oferă ajutorul – formatorul. Din acest motiv, o serie de şcoli de psihoterapie recomandă ca supervizorul şi formatorul care se ocupă de dezvoltarea personală/ terapia celor aflaţi în formare să fie persoane diferite, în condiţiile în care atât dezvoltarea personală, cât şi supervizarea sunt realizate în grup şi individual.

Toţi terapeuţii au de învăţat observarea propriilor limite – şi aceasta se referă atât la limitele personale de a face terapie, precum şi la limitele eficienţei (cele impuse de ceea ce e necesar pentru progresul clinic într-un caz particular). Strategia lui Linehan de „observare a limitelor” presupune ca terapeutul să-şi asume responsabilitatea pentru automonitorizarea limitelor personale şi profesionale şi să-i comunice pacientului care comportament este tolerabil şi care nu. Observarea limitelor cuiva este un proces mult mai dificil decât cel de urmărire a unei liste de limite arbitrare scrise într-o carte sau furnizate de către supervizor. E imposibil să cunoşti anumite limite înainte ca ele să fie încălcate. De fapt, printre scopurile fundamentale ale procesului de supervizare – în general – se înscriu  asistarea terapeuţilor în descoperirea propriilor limite personale în activitatea lor de terapeuţi, alături de învăţarea identificării acelor comportamente profesionale ce trec de limita tratamentului eficient.

Complexul mesianic

Lucrând cu clientul, terapeutul ajunge să se simtă omnipotent – de parcă ar comanda lumea (desconsiderare a realităţii), până la un următor eveniment care îl face să se confrunte cu realitatea (considerarea realităţii) (White, 1980). Terapeuţii care au un complex mesianic sunt – în general – devotaţi muncii şi clienţilor lor şi în acelaşi timp sunt devotaţi lor înşile şi ideilor lor, crezând că ar trebui să poată realiza minuni terapeutice cu orice client, având orice problemă, în orice condiţii. Adesea, de altfel, aceşti terapeuţi prescriu remedii simple pentru probleme complexe (Davidson, 1971).

Complexul mesianic poate duce şi la jocuri de putere de tipul „totul sau nimic”, jucate de terapeuţi în genul „Sunteţi liber să renunţaţi oricând la terapie. Este prerogativul dvs, dar vă daţi seama, bineînţeles, că am o listă de aşteptare; dacă doriţi să reluaţi terapia mai târziu, va trebui să aşteptaţi până vă vine rândul” (Steiner, 2004). Mesajul psihologic este: stai în terapie sau confruntă-te singur cu lumea.

Sunt stăpână în cabinetul meu, pe tarlaua mea, ştiu tot, învăţ tot, învăţ clientul ce are de făcut – că doar de aia stau în cabinet- şi mă amăgesc că am o relaţie foarte ok cu clientul meu. Totul merge foarte bine, nu am ce întrebări să îmi pun şi la sfârşitul zilei mă duc acasă mulţumită. Am mai învăţat vreo cinci-şase persoane cum să devină mai adaptate, mai fericite, mai sănătoase… Un mare succes terapeutic! Uneori – poate. Alteori – nu. E important să mă uit mai de aproape. Să nu cred că sunt Dumnezeu şi să recunosc manifestările contratransferenţiale şi propriul complex mesianic. Complexul mesianic poate fi, desigur, un motor fundamental în această profesie de psihoterapeut, dar e important ca limita noastră (punctul maxim) să nu devină o limitare pentru client (să nu îl „împing” prea mult). Nu sunt un vindecător doar atunci când l-am vindecat, fără  lua în considerare ce spune omul, dacă e mulţumit sau nu; nu sunt un vindecător  când eu văd că el nu a ajuns la limita la care poate ajunge şi  devin un terapeut pasiv-agresiv sau perfecţionist sau mă transform în Dumnezeu şi spun :„Da, dar…”

Modelul medical, dovezile ştiinţifice şi validarea empirică

În cele mai multe situaţii, modelul medical continuă să fie schema dominantă pentru descrierea clienţilor, a problemelor lor şi a procesului psihoterapiei (Elkins, 2009). Modelul medical în psihoterapie este o schemă descriptivă împrumutată din practica medicală şi suprapusă practicii psihoterapiei. Conform modelului medical, doctorul diagnostichează pacientul pe baza simptomelor şi îi administrează tratamentul cu scopul de a vindeca boala pacientului. Odată cu modelul medical, folosim termenii de tratament bazat pe dovezi empirice şi practică bazată pe dovezi ştiinţifice, construind astfel o aură de putere şi respectabilitate în jurul psihoterapiei prin asemănarea sa cu medicina şi ştiinţa, în general. Elkins (2009) spune: „Imaginaţi-vă pierderea prestigiului care ar apare dacă am descrie psihoterapia ca – pur şi simplu – ascultarea unei persoane care este demoralizată, are o durere emoţională sau dificultăţi în viaţă, oferind acelei persoane suport şi îndrumare bazată pe experienţa noastră şi pe cunoaşterea psihologică. Este o descriere foarte diferită de cea în care suntem doctori implicaţi în practica bazată pe dovezi ştiinţifice care diagnostichează tulburările mentale şi tratează pacienţii prin proceduri validate empiric”. Diferenţa de putere între aceste două sisteme descriptive este evidentă. Cu toate acestea, modelul medical în psihoterapie are limitări serioase: nu descrie adecvat ceea ce se întâmplă de fapt în terapie; umbreşte faptul că psihoterapia este – în primul rând – un proces interpersonal şi nu o procedură medicală; şi nu ia în considerare faptul că cei mai mulţi clienţi apelează la psihoterapie pentru alte motive decât boala mentală.

Teorii aflate în concurenţă

Conform cu Karpman (1975), psihanaliştii ar susţine că restul formelor de psihoterapie sunt iresponsabile, în timp ce gestaltiştii spun că toţi ceilalţi sunt prea cerebrali pentru a putea avea rezultate, comportamentaliştii declară că ştiinţa va învinge şi că restul terapiilor nu se bazează pe nimic concludent din punct de vedere ştiinţific. Ce spun hipnoterapeuţii? De obicei – că toate terapiile se bazează într-o formă sau alta pe hipnoză şi că poate, într-o bună zi, va vedea şi restul lumii terapeutice luminţa de la capătul tunelului.

De fapt, este vorba de un joc în care celălalt „nu este ok” şi terapeutul care practică acest joc se află prins într-un triunghi dramatic în care comută rolurile de Presecutor, Victimă şi Salvator. Ca Persecutor, hărţuieşte terapeuţi de alte orientări care fac treabă bună, zdruncină încrederea clienţilor în anumite forme de terapie, contribuie la crearea unor condiţii de muncă inconfortabile, ameninţă cu uitarea în timp a orientării terapeutice de care aparţine colegul sau chiar cu dispariţia de pe faţa pământului a unor forme de terapie şi cu pierderea respectului colegilor. Ca Salvator, încearcă să salveze clientul de abuzul colegilor incompetenţi din altă orientare, este loial prietenilor de aceeaşi orientare teoretică şi sistemului din care face parte şi se străduieşte să impună reguli tot mai drastice de formare profesională în cadrul orientării sale. Ca Victimă, terapeutul urmează formări asupra cărora nu deţine nici un control şi îi instigă pe ceilalţi la luptă.

Ce se întâmplă? În formare, Părintele face reguli specifice cu ce este bun şi ce este rău, iar Copilului i se spune: „Noi ne distrăm mai mult ca tine!”. Se oferă stroke-uri pentru a face lucrurile conform sugestiilor Dumnezeului local. (Karpman, 1975). Prea puţine centre de formare profesională operează de pe poziţia „eu sunt ok, tu eşti ok”, adică oferă programe de formare de diverse orientări, uitând că terapia, de orice orientare, este nevoie să fie adaptabilă şi relevantă pentru epoca sa.

Ceea ce îmi aminteşte de participarea mea la un curs de formare de altă orientare decât cea ericksoniană, de la care eram convinsă că nu am ce învăţa- nu de alta, dar toţi cei de acolo urmau să fie destul de incompetenţi! Fiindcă aşa spunea legenda. Surpriza a fost plăcută- nu erau chiar aşa. Şi am mai descoperit că aveam tendinţa de a privi cu un ochi mult mai critic ce făceau „Ei” acolo decât ce facem „Noi”. Abia după ce am ajuns acasă am realizat că de fapt aplicam de multă vreme numeroase tehnici care ţineau de acea orientare terapeutică- şi le aplicam cu succes! Probabil nu sunt chiar aşa de proaste. Dar mi s-a luat plăcerea comutării în triunghiul dramatic, care trebuie să recunosc că este alertă şi distractivă (nu-i nimic, tot găsim până la urmă pe unii care să nu fie chiar aşa de ok… J ).

Povestea/ mitul terapeutic

Fiecare terapie are povestea ei: una se numeşte A,B,C; alta se numeşte P,A,C; o alta este id, ego şi superego, ş.a.m.d; şi noi avem una care ne place mult şi care spune că omul are propriile capacităţi şi abilităţi şi propriul program de creştere care este sanogen, aşa că omul vine în terapie cu problemele lui dar şi cu soluţii. Dacă ne gândim la teoriile din psihoterapie ca la nişte poveşti sau vise, cum le numeşte Erskine (2009), atunci nu avem ce argumente pro şi contra să aducem sau ce dovezi să adunăm împotriva unei alte teorii. Atunci când clienţii ne împărtăşesc un vis, nu ne întrebăm dacă acele simboluri pot fi dovedite prin cercetare (Erskine, 2009). Şi dacă nu examinăm teoriile ca şi cum ar fi adevăruri absolute, atunci putem descoperi în ele simboluri importante pentru clienţii noştri şi pentru noi înşine. Dacă aplicăm o singură metodă în al cărei adevăr credem până în pânzele albe şi refuzăm să vedem „adevărul” altor forme de terapie, probabil ne impunem nişte limitări serioase. Deşi relaţia terapeutică este considerată în toate psihoterapiile ca fiind ingredientul principal care ajută la schimbare, flexibilitatea şi integrarea au – cu siguranţă – valoarea lor. Chiar dacă sunt doar „poveşti”, aşa cum sublinia Peter J Hawkins (2008) într-un seminar pe care l-am audiat: „Dacă credem în asta şi dacă facem în aşa fel încât şi clientul nostru să creadă în asta, putem folosi orice poveste terapeutică, chiar şi terapia de picior stâng. Terapia de picior stâng se bazează pe substituirea simptomului şi pe principii neurobiologice. Are ca tehnică principală aceea în care clientul stă într-un picior – piciorul stâng- de la 10 minute până la 3 ore pe zi, crescând treptat cantitatea de stat într-un picior”.

Limitările cunoaşterii

Conform cu Vanderwolf (2003), psihologia contemporană şi ştiinţele cognitive, în ciuda eforturilor realizate, sunt încă departe de înţelegerea minţii umane. Autorul susţine că „psihologia, spre deosebire de domeniile ştiinţifice – cum sunt chimia, biochimia, biologia moleculară şi fizica, are un progres foarte limitat în decursul ultimului secol în ciuda suportului puternic şi a creşterii fenomenale a numărului de psihologi”. După Vanderwolf, progresul psihologiei este limitat de faptul că se bazează pe teorii şi concepte mentaliste în loc să se bazeze pe biologie.

Aşa că, despre ce vorbim noi aici? Probabil despre faptul că „a mea e mai mare decât a ta”. Fenomenul „a mea e mai mare decât a ta” apare şi la conferinţele de psihoterapie, ca de altfel  la conferinţele de orice altceva, şi se traduce prin „Teoria mea e mai mare decât a ta”.

Citim reviste, mergem la conferinţe, buchisim cărţi, adunăm materiale de pe net şi uităm să învăţăm de la oamenii care ne pot învăţa cele mai multe lucruri: clienţii şi pacienţii noştri.

Mulţumim tuturor clienţilor noştri, de la care învăţăm mereu şi care au fost şi vor continua să fie principalul motor a tot ceea ce înseamnă munca unui terapeut.

Bibliografie

Berne, E (2006): Ce spui după bună ziua? Bucureşti, ed. Trei

Berne, E (1965): Games People Play. The Psychology of Human Relationships. New York. Grove Press Inc.

Casement, P (1996): Învăţând de la pacient. Binghamton. New York, esf

Casement, P (1990): Further Learning from the Patient. London. Tavistock/Routledge

Dafinoiu, I; Vargha, J.L (2005): Psihoterapii scurte. Strategii, metode, tehnici. Iaşi. Editura Polirom.

Davidson, A.S. (1971): The Messianic Complex in Counselling- A Deterrent to Effective Health. Journal of Canadian Family Physicians, 17 (9), 31-35.

Elkins, D. N (2009): The Medical Model in Psychotherapy. Its Limitations and Failures. Journal of Humanistic Psychology, 49, 66-86.

Erskine, R (2009): The Psychotherapists Myths, Dreams and Realities. http//www.claudesteiner.com

Greben, S. E.; Ruskin, R (1994).: Clinical Perspectives on Psychotherapy Supervision. Washington. American Psychiatric Press, inc.

Karpman, S (1975): The Bias Box for Competing psychotherapies. Transactional Analysis Journal, 5,2, 107-117.

Novick, J; Novick, K,K (2000): Love in the Therapeutic Alliance. Journal of the American Psychonalytic Association, 48, 189-220.

Pos, L(2003): Are there Limits on What We Can Know? Vanderwolf on Brain, Behavior and Mind. Theory and Psychology, 13, 263-274.

Schaefer, R (2005): Caring and Coercive Aspects of the Psychoanalytic Situation. Journal of the American Psychoanalytic Association, 53, 771-789

Steiner, C (2004): The Other Side of Power. http//www.claudesteiner.com/osp.htm

White, T (1995): Combining Training and Treatment. TA Times, November, 15-17

White, T (1980): The Godzilla Effect. Discounting Reality. Transactional Analysis Bulletin, 51-56.

Wiener, J.; Mizen, R.; Duckham, J. (2003): Supervising and Being Supervised. New York. Palgrave Macmillan

„MODELUL MILTON”- CONSTRUIREA INTERVENŢIILOR METAFORICE ÎN PSIHOTERAPIE

Oana Maria Popescu

Rodica Miron

Cosmina Păcurar

Loredana Drobot

(lucrare prezentata in cadrul Conferintei Nationale de Hipnoza Ericksoniana, 2007)

“Învaţă-mă şi voi uita,

Arată-mi şi îmi voi aminti,

Implică-mă şi voi înţelege”.

(Nadia Lalak, 2003)

1. Metafora terapeutică şi modelul Milton

Metafora terapeutică este un tip de metaforă conceptuală prezentată sub formă de poveste sau altă paralelă la o întreagă situaţie sau un aspect al ei, relatată de către psihoterapeut clientului.

Cei mai cunoscuţi „utilizatori” de metafore în lumea modernă sunt George Lakoff, unul din cei mai de seamă lingvişti din SUA, şi Milton Erickson, aşa-numitul „părinte al hipnoterapiei moderne”. Conform cu Erickson metafora deţine un rol crucial în comunicarea şi experienţa umană. Comunicarea umană este privită în psihoterapia Ericksoniană ca fiind o metaforă, iar metaforele sunt utilizate în hipnoterapie pentru a comunica simultan la mai multe nivele.

Programarea neurolingvistică numeşte „modelul Milton” tipul de limbaj care îşi are originile în utilizarea limbajului de către Milton Erickson, respectiv un model de contruire a propoziţiilor cuprinzând o mulţime de omisiuni, distorsiuni şi generalizări. Folosirea limbajului complex distrage mintea conştientă şi permite accesul mai facil la resursele inconştiente.

În sens larg modelul Milton se referă la utilizarea comunicării de tip metaforic şi a limbajului Ericksonian.  Metaforele realizează conexiuni creative între 2 evenimente sau experienţe pentru a crea un exemplu, iar Milton Erickson, maestrul terapiei metaforice, când a fost întrebat care sunt cele mai importante trei variabile ale terapiei a răspuns: „observă, observă, observă”, cu referire la metaforele furnizate în terapie de către clientul însuşi.

Cei mai de seamă maeştri contemporani ai comunicării care au utilizat metaforele ca şi modalitate de comunicare au fost Nelson Mandela, Winston Churchill, John F. Kennedy, Mohamed Ali şi Martin Luther King.

Metafora funcţionează la mai multe nivele. Mintea conştientă procesează conţinutul poveştii în timp ce inconştientul recepţionează mesajul ascuns în metaforă. Mesajul metaforei duce la schimbare, iar mintea conştientă se concentrează pe suprafaţa poveştii. În poveste se creează realităţi paralele, aşa cum se întâmplă în vis, astfel încât problemele pot fi rezolvate la nivel inconştient.

Pe de altă parte, ne spunem nouă înşine, încontinuu, în minte, versiuni diferite ale propriei noastre poveşti de viaţă. Versiunile auto- construite ale scriptului vieţii proprii nu sunt nimic altceva decât metafore personale, nu neapărat conforme adevărului realităţii externe.

2. Tipuri de metafore şi intervenţii metaforice în psihoterapie

De cele mai multe ori folosirea sintagmei „metaforă terapeutică” ne duce cu gândul la poveşti, parabole, aforisme, basme, şi alte forme de comunicare verbală sau scrisă. Însă metafora terapeutică se referă la toate tipurile de intervenţii care implică crearea de paralele cu situaţia de viaţă a clientului sau accesarea posibilităţii de identificare cu conţinutul metaforic prezentat. Astfel, în marea familie a metaforelor terapeutice îşi găsesc locul poveştile şi basmele, respectiv biblioterapia ca metodă terapeutică, filmele şi implicit video- sau cinematerapia, muzica, respectiv meloterapia, teatrul şi ca urmare dramaterapia şi psihodrama, jocurile şi terapia prin joc, umorul, recadrarea, sculptura familială, temele de casă şi ritualurile ca tehnici împrumutate din terapia cognitiv- comportamentală.

De altfel, orice psihoterapie eficace implică utilizarea metaforelor într-o formă sau alta.

Bibilioterapia

Bibiloterapia se bazează pe citirea şi discutarea poveştilor. Conform biblioterapiei, o serie de poveşti clasice ne învaţă despre diferite valori: “Cărţile junglei” despre respect şi prietenie, “Pinocchio” despre dragoste, devoţiune şi îndrăzneală, “Cenuşăreasa” despre încredere şi armonie, iar “Harry Potter” despre prietenie şi bunătate, pentru a da doar câteva exemple.

Bruno Bettelheim, în „The Uses of Enchantment”, 1976, exemplifică din punct de vedere psihanalitic care sunt mesajele pe care le transmite basmul sau povestea. În „Cei trei purceluşi” este prezentat principiul plăcerii versus principiul realităţii.  Acest basm îl învaţă pe copil să nu fie leneş şi să ia lucrurile uşor pentru că poate muri. Planificarea inteligentă ne poate face victorioşi. Este prezentat şi avantajul de a te maturiza, pentru că cel de-al treilea purceluş este cel mai mare şi mai vârstnic.

Casele simbolizează şi progresul istoric al omului de la casa de paie la cea de cărămidă, iar din punct de vedere psihanalitic de la personalitatea dominată de id la cea influenţată de superego şi controlată de ego.

Cei doi purceluşi mai tineri trăiesc în conformitate cu principiul plăcerii, căutând gratificare imediată. Cel de-al treilea a învăţat să trăiască în conformitate cu principiul realităţii.

Copilul învăţă de asemenea că există posibilitatea de a-şi dezvolta inteligenţa pentru a fi victorios asupra unui oponent mai puternic.

Lupul este o proiecţie externă a răutăţii copilului, a dorinţei sale de a devora şi a anxietăţii ca să nu aibă cumva soarta similară lupului.

Copilul înţelege subconştient şi diferenţa dintre a mânca şi a devora, respectiv între principiul plăcerii necontrolat şi cel controlat (purcelul aduce şi mâncare în casă).

Purceluşul cel mai mare este superior celor mai tineri (atipic, pentru că in poveşti de obicei fratele cel mai mic triumfă). Copilul poate identifica progresul său, identificându-se pe rând cu fiecare din cei trei purceluşi.

Lupul primeşte ceea ce merită, şi astfel este adus în scenă şi principiul dreptăţii.

Dispariţia primilor doi purceluşi nu este dramatică: copilul înţelege că trebuie să ne debarasăm de formele de existenţă anterioare dacă dorim să ajungem într-o formă superioară. Cei trei purceluşi sunt aceeaşi persoană, în stadii diferite (răspunsul lupului este exact la fel).

Gândirea copilului este direcţionată spre propriul său progres şi el poate trage propriile concluzii.

Poveştile terapeutice

Unele din cele mai vechi poveşti din lume sunt cele ale aborigenilor australieni, care povestesc despre naşterea fenomenelor naturale. Se spune că totul a început cu şapte femei care controlau focul, şi un bărbat a venit şi a furat focul pentru el însuşi. Neputincioase, femeile se ridicară la cer şi deveniră constelaţia “Şapte surori”, în timp ce bărbatul refuza să împartă focul cu ceilalţi. Enervat de cererile oamenilor, el aruncă cu cărbuni în ei, şi porni un incendiu în care el însuşi fu incinerat. Şi mai trăieşte şi azi, transformat în cioară.

Michael Yapko spunea că “poveştile ca instrumente educaţionale au fost principala metodă de educare şi socializare în istoria umană”.

Biblia este o poveste metaforică despre facerea lumii. Ca specie, oamenii au folosit poveştile pentru a explica lumea în care trăiesc şi propriile origini. Aceste poveşti ne ajută să definim şi să înţelegem multe lucruri care altfel ar fi de neînţeles, şi astfel ne permit să ne creăm lumea.

Isus şi Budha nu ţineau cursuri, ci foloseau parabole. Zen Budhiştii sunt cunoscuţi pentru poveştile lor profunde. Piesele de teatru, baletul şi opera sunt alte forme de metafore, ca şi video-clipurile şi filmele. Poveştile ne pot împlini visele şi visele noastre sunt de fapt poveşti.

Nadia Lalak (2003) spunea:

“Învaţă-mă şi voi uita,

Arată-mi şi îmi voi aminti,

Implică-mă şi voi înţelege”.

Poveştile sunt o parte importantă de implicare a clienţilor în înţelegerea informaţiei.

Poveştile au şi puterea de a disciplina. De exemplu în Nepal există tradiţia ca pedeapsa pentru comportamentul neadecvat la copii să fie înlocuită de poveşti cu personaje înfricoşătoare. Poveştile inspiră şi motivează, invocă emoţii, promovează schimbarea, crează legături minte-corp, au puterea de a vindeca.

Milton Erickson utiliza poveşti metaforice structurate în scop terapeutic.

Comunicarea metaforică în terapie prezintă mari avantaje. În primul rând sunt “ateoretice”. O astfel de comunicare aduce oamenii laolaltă, ne ajută să ne conectăm unii la alţii, să facem noi înşine conexiuni şi să formăm noi relaţii. Povestea nu are leagătură doar cu conţinutul său verbal, ci în primul rând cu conectarea. Poveştile relatează informaţia mai eficace decât un simplu fapt şi se apropie mai mult de experienţa personală.

Metaforele sunt o formă de comunicare indirectă, imaginativă şi implicită cu clientul. De multe ori cuvintele “metaforă terapeutică”, “poveste terapeutică” sau “poveste care vindecă” sunt folosite in acelaşi mod.

Există o diferenţă între poveştile orale şi cele scrise. Poveştile transmise pe cale orală sunt dinamice, aşa cum trebuie să fie poveştile, şi ele sunt adaptate de la povestitor la povestitor şi de la un ascultător la altul.

Poveştile au o serie de caracteristici ale comunicării eficace:

-         sunt interactive

-         ne învaţă prin atractivitate

-         înving rezistenţa

-         dezvoltă abilităţile de rezolvare a problemelor

-         crează posibilităţi

-         invită la luarea independentă a deciziilor

Basmele

Perspectiva psihanalitică

Copilul are nevoie de o modalitate prin care să se înţeleagă pe sine în lumea complexă în care trăieşte. De obicei copilul găseşte înţelesuri în basme. Basmele comunică cu copilul la mai multe niveluri. Conform modelului psihanalitic al personalităţii umane basmele poartă mesaje importante la nivel conştient, subconştient şi inconştient.

Copiii, indiferent de nivelul lor intelectual şi de vârsta pe care o au, par să prefere basmele populare oricăror alte poveşti. Aceste basme fac referire la presiunile interne pe care copilul le înţelege automat în mod inconştient şi oferă soluţii temporare şi permanente la problemele sale.

Problemele cu care copiii se confruntă sunt multiple: dezamăgiri, dileme, rivalităţi între fraţi, achiziţionarea unei valori proprii, realizarea existenţei sinelui, depăşirea dependenţelor.

Copilul nu poate înţelege mediul său în mod raţional, ci prin intermediul viselor cu ochii dechişi, fanteziei şi jocului. Astfel, conţinutul inconştient este încorporat în fanteziile conştiente. Basmele oferă noi dimensiuni imaginaţiei copilului, pe care probabil i-ar fi dificil să le descopere de unul singur. Mai important chiar, forma şi structura basmelor sugerează copilului imagini prin intermediul cărora îşi poate structura fanteziile şi îşi poate găsi un drum în viaţă.

Atât la copil, cât şi la adult, inconştientul este un determinant important al comportamentului inconştient. Conform teoriei psihanalitice dacă materialului inconştient îi este permis să ajungă la nivel conştient şi să fie prelucrat prin intermediul imaginaţiei, potenţialul său dăunător (prin reprimare presupunându-se că duce la personalităţi rigide, obsesiv-compulsive) este mult redus, şi are, dimpotrivă, un efect pozitiv.

Copilul are nevoie de sugestii în formă simbolică despre cum poate depăşi diverse probleme şi poate ajunge la maturitate. Poveştile „corecte politic” nu menţionează îmbătrânirea sau moartea, limitele existenţei noastre, sau dorinţa de viaţă eternă.

Basmele prezintă la modul imaginar procesul dezvoltării umane şi fac acest proces mai atractiv pentru copil. Pe lângă înţelesul lor profund psihologic, basmele sunt o operă de artă. Basmele nu ar putea avea impact dacă nu ar fi o formă de artă. Şi în acest sens basmele sunt unice, fiind o formă de artă pe care copilul o poate înţelege.

În basm este exprimată şi moştenirea noastră culturală. În funcţie de punctul de vedere asupra basmului, putem găsi în el înţelesuri diferite. De exemplu în „Scufiţa Roşie” faptul că este înghiţită de lup este privit ca temă pentru:

-         noaptea care devorează ziua

-         iarna care înlocuieşte anotimpurile calde

-         zeul care înghite victima sacrificată.

Basmele abundă şi în elemente religioase, şi multe poveşti biblice au o structură asemănătoare basmelor. De exemplu „1001 de Nopţi” este plină de referinţe la religia islamică. Multe din poveştile fraţilor Grimm fac referire la Dumnezeu.

Basmele sunt terapeutice pentru că pacientul îşi găseşte propriile soluţii prin contemplarea a ceea ce basmul pare că implică despre sine însuşi şi conflictele sale interne în acel moment al vieţii.

Basmele nu au pretenţia să descrie lumea aşa cum este, şi nici nu ne dau sfaturi referitoare la ceea ce ar trebui să facem. De obicei basmul nu are nimic de-a face cu viaţa exterioară a pacientului, ci cu problemele sale interioare. Natura nerealistă a basmului este foarte importantă pentru că devine clar că el nu conţine informaţii despre lumea externă, ci despre procesele interne.

Miturile au multe lucruri comune cu basmele, dar în mituri eroul principal este frecvent prezentat ca personaj demn de urmat.

Basmele răspund în mod sugestiv la întrebări eterne:

-         Cum este lumea cu adevărat?

-         Cum îmi voi trăi viaţa în această lume?

-         Cum pot fi eu însumi?

Basmul este o experienţă de viaţă pentru copil, şi adolescenţii care nu au parte de basme în copilărie încearcă să compenseze acest lucru în adolescenţă, prin credinţa în astrologie, vrăjitorie, droguri, aderarea la un cult condus de un guru, etc. (Bettelheim, 1976). Basmele sunt o etapă prin care omul trebuie să treacă.

Cu cât o persoană se simte mai sigură în mediul său, cu atât mai puţin are nevoie de proiecţiile infantile (basme, religie, mituri, etc.).

Basmele seamănă de altfel cu visele. Prin intermediul basmului persoana se distanţează de conţinutul inconştientului, pe care-l poate vedea exterior lui, şi asupra căruia poate dobândi controlul.

Când copilul spune despre un basm „îmi place”, înseamnă că are ceva să îi spună şi basmul trebuie repetat.

Perspectiva analizei tranzacţionale

Basmele ajută la inocularea normelor societăţii în mintea copilului la modul conştient, dar la nivel subconştient pot furniza roluri, locaţii şi orare atractive şi stereotipe pentru un scenariu de viaţă defectuos.

Analiza structurală a scenariului este bazată pe Matricea Scenariilor a lui Steiner.

Drama poate fi analizată ca schimbări ale rolului şi locaţiei într-un continuum al timpului. Intensitatea dramei este influenţată de numărul de permutări într-o perioadă de timp (Viteza Scenariului) şi contrastul dintre poziţiile permutate (Gama Scenariului). O viteză şi o gamă scăzute înseamnă plictiseală. Momentul fiecărei permutări variază independent, de la supriză la suspans.

Aşa cum analiza stărilor eului este o parte a analizei tranzacţionale structurale, analiza rolului este o parte a analizei jocului şi scenariilor, în definirea identităţilor implicate în acţiune. Sloganul de pe tricoul unui om poate reprezenta sloganul scenariului său. Cu ajutorul acestui slogan se poate determina, adesea printr-o întrebare indirectă, ce rol joacă în viaţă.

Persoana care “trăieşte într-un scenariu” a simplificat de obicei vederea asupra lumii cu un minimum de personaje dramatice. Diagrama rolurilor furnizează un mijloc de fixare a unui număr prestabilit de identităţi cheie vizualizate în terapie. Când o persoană cunoaşte care a fost “basmul său preferat” rolurile cheie pot fi aşezate în cerc şi apoi se distribuie rolurile în viaţă. Mai puţin frecvent acest lucru poate funcţiona şi invers, şi povestea clasică găsită se potriveşte cu rolurile. Această imagine în circumscrierea acţiunii are o utilitate similară cu analiza jocului.

Săgeţile din diagramă nu indică acţiunea secvenţială, ci regula că toate rolurile se pot schimba între ele, şi că o persoană poate juca orice rol într-un moment sau altul şi poate vedea orice persoană, inclusiv terapeutul, într-unul din aceste roluri la un moment dat. Unele persoane pot prezenta semne de manierism a unora din acestea. Regula schimbării rolurilor este aceeaşi ca şi în analiza jocului, unde într-un anumit moment o persoană joacă “cu toate cărţile din joc”, şi analiza visului, unde “fiecare persoană din vis este cel ce visează”. Tratamentul nu poate fi complet până nu este analizată poziţia persoanei în fiecare rol.

În analiza dramei sunt suficiente trei roluri pentru a înfăţişa mişcările emoţionale care sunt drame. Aceste roluri de acţiune, spre deosebire de rolurile de identitate la care ne-am referit înainte, sunt Persecutorul, Salvatorul şi Victima. Drama începe când aceste roluri sunt stabilite sau anticipate de public. Nu există dramă fără o schimbare a rolurilor. Aceasta este indicată de o schimbare a poziţiei vectorului din diagramă. În următoarele trei exemple se poate urmări permutarea rolurilor.

A. În “Cântăreţul din flaut” eroul începe ca Salvator al oraşului şi Persecutor al şobolanilor, apoi devine Victima a înşelăciunii Persecutorului primar (care nu-i plăteşte onorariul) şi ca răzbunare devine Persecutor al copiiilor din oraş. Primarul se schimbă din Victimă (a şobolanilor) în Salvator (angajându-l pe cântăreţ), în Persecutor (dublă schimbare), în Victimă (copiii lui mor). Copiii se schimbă din Victime Persecutate (şobolanii) în Victime Salvate, în Victime Persecutate de Salvatorul lor (contrast crescut).

B. În “Scufiţa Rosie” eroina începe ca Salvator (mâncare şi companie pentru bunica : S                  V, şi prietenie şi instrucţiuni pentru lup: :S                V). În schimbarea de suspans ea devine Victimă pentru Persecutorul lup ( P                   V), care într-o schimbare neaşteptată este Victimă a pădurarului Persecutor ( P                   V), care în acest act joacă două roluri deodată (viteză crescută), de asemenea Salvează pe Scufiţa Roşie şi pe bunica ( S V). Într-o versiune a poveştii, Scufiţa Roşie, jucând toate trei rolurile, se transformă în Persecutor îndesând pietre în burta lupului împreună cu pădurarul. Schimbările bunicii sunt: V               S,

V                  P, V                  S          ; lupul: V                      S, P                  V,

V                  P (direcţia săgeţilor arată iniţiativa).

C. În “Cenuşăreasa” eroina se transformă din Victimă dublu Persecutată (mama şi surorile vitrege) în Victimă triplu Salvată (zâna ursitoare, apoi şoarecii, apoi prinţul) şi din nou în Victimă Persecutată (după miezul nopţii), apoi Victimă Salvată din nou. O analiză brută a intensităţii dramei pentru ea, prin totalizarea transformărilor, ne dă un număr de 8 transformari: V pp                    Vsss                 Vpp                  Vs.

Drama se compară cu jocurile tranzacţionale, dar drama are un număr mai mare de evenimente, un număr mai mare de permutări per eveniment şi o persoană adesea joacă două sau trei roluri odată. Jocurile sunt mai simple şi există o mişcare majoră. Victima devine Persecutor şi Salvatorul devine Noua Victimă.

Diagrama locaţiei simplifică mişcările de locaţie prin vectorul axei majore Aproape şi Departe care au subdiviziuni în Închis şi Deschis, în Public şi Privat           (spaţiu). Drama este mutarea locaţiei, şi este intensificată de Gama Scenariului (de la casă la sala de bal a castelului, de la Răscruce de Vânturi în China, din curtea din faţă în Oz) şi Viteza Scenariului (aventurile în schimbare ale lui Pinocchio, Ulise, etc).

Mulţi alţi factori pot fi adăugaţi pentru a creşte gradul de contrast precum şi pentru a intensifica drama rolurilor, cum ar fi momentul zilei, anotimpul, temperatura, nivelul zgomotului, lumina, dimensiunile, simbolurile inconştiente, etc. China şi peisajul joacă un rol important în romanele istorice care arată transformări ale personajului odată cu transformările istoriei.

În diagramă cifrele se referă atât la exemple din basme, cât şi la locuri reale:

Privat               Public                           Privat               Public

Deschis   1                   2                                      5                      6                  Deschis

Închis       3                  4                                      7                       8                 Închis

APROAPE                                                     DEPARTE

1.   Locuri apropiate deschise şi private: luminiş în pădure, iaz, curtea din faţă, acoperiş;

2.   Locuri apropiate deschise şi publice: piaţă, teren de joacă, parada pe stradă, bazin de înot, stadion, şosea;

3.   Locuri apropiate închise şi private: iaz, cuptor, vizuină, dormitor, cabinet medical, creier;

4.   Locuri apropiate închise şi publice: tavernă, teatru, boxa martorilor, masa de şedinte, camera de conferinţe, lifturi, vestiare, supermarket, cazinouri, spitale;

5.   Locuri îndepărtate deschise şi private: covor zburător, deal, grădina fermecată, Caleea Lactee, tundra, cerul, deşertul, preeria, plaja liniştită, drum de safari;

6.   Locuri îndepărtate deschise şi publice: împărăţii magice, vapoare, staţiuni de schi, câmpuri de bătălie, plaje de vară, oraşe Europene, Timbuktu, rai;

7.   Locuri îndepărtate închise şi private: peşteră, grotă, casa de turtă dulce, burta balenei, turnul castelului, staţie spaţială, mormânt egiptean, iglu, clopot de scufundare, cadavru, pasaje subterane;

8.   Locuri îndepărtate închise şi publice: ţara minunilor, castele, hotel de vacanţă, şcoala de corecţie, casele sclavilor, barăci militare, cabarete, catedrale.

Imaginea unei călătorii între oricare din categoriile de mai sus într-o singură zi scoate la iveală drama în mutarea locaţiei.

Diagrama în cadrul diagramei pentru o locaţie mai fină poate fi făcută pentru analiza prin retragerea întregii diagrame a locaţiei în cadrul oricăreia din cele 8 subdiviziuni. De exemplu contrastul între a fi închis într-un spaţiu deschis (cabină telefonică exterioară, rachetă, etc) şi a fi într-un spaţiu închis care este atât privat cât şi public (capelă, sală de aşteptare, etc).

În terapie diagrama locaţiei poate fi folosită pentru a ilustra vizual schimbările de locaţie făcute de o persoană, şi câteodată pentru comparaţie cu altele. Poate fi util pentru a arăta tiparele de călătorie ale unei persoane şi a le asemăna cu tiparele scenariului. Multe poveşti clasice au tipare de tip Odisee care includ multe călătorii, în timp ce altele au perioade lungi de somn fără nici o călătorie, cum este “Frumoasa din pădurea adormită”. Un tipar de călătorie dintr-un basm, de exemplu casă- pădure- luminiş depărtat- casa de turtă dulce, poate fi cartografiat numeric pentru referinţă.

Structurarea spaţiului, ca şi a timpului, poate fi utilă în mod similar. Vizual ilustrează opt preferinţe posibile şi arată unde-şi petrece timpul o persoană. Pentru tiparul unui scenariu, scena sfârşitului tragic al cuiva poate fi localizată dinainte şi o       “călătorie a scenariului” poate fi evitată.

Schimbările în spaţiile vieţii pot duce la schimbări semnificative. Se pot stabili decizii importante în viaţă intrând în noi localizări ale scenariului, cum ar fi o slujbă nouă, o casă nouă, o vacanţă sau intrarea în terapie. Schimbările de spaţiu pot duce însă şi la anxietate de separaţie sau anxietate de sosire, adesea cu semnificaţie pentru scenariu.

Interpretările referitoare la camera în care locuieşte o persoană din punct de vedere psihologic, cu imaginaţia şi concretizarea realităţii, a fost multă vreme o parte a tehnicilor terapeutice în analiza tranzacţională. Oamenii îşi pot căra camerele din scenariu după ei, ducând la lucruri cum sunt conferinţe publice în dormitor, vorbitul în baie singur, etc. Injuncţiile parentale pot influenţa aceste lucruri, de exemplu: “Nu-ţi părăsi niciodată casa” şi “Fi în două locuri deodată”.

Un copil este expus la mituri influente, basme şi povestiri clasice într-un mod care diferă de la o familie la alta şi de la o cultură la alta. Culturile diferă nu numai prin selecţia naturală a poveştilor populare care sunt spuse şi tipărite, dar şi în versiunile disponibile ale acestor poveşti. De exemplu “Cenuşăreasa” şi “Scufiţa Roşie” au mai mult de 6 finaluri artificiale diferite. O mamă care citeşte povestea copilului ei are posibilitatea de a alege versiuni fericite, triste, violente, lipsite de autenticitate, etc. Vârsta şi starea civilă a mamei sau preferinţa pentru copil îi pot influenţa alegerea. Multe poveşti includ “a scăpa de copil pentru un timp” indicând că ar putea fi terapeutice pentru mamă, un mod de comunicare cu copiii, şi ele trec de la o generaţie la alta atât datorită preferinţei mamei cât şi a copilului. Cititorii furnizează copilului un rol din scenariu. Uneori o persoană nu-şi poate aminti povestea preferată din copilarie, dar mama acelei persoane îşi va aminti cu siguranţă.

Matricea scenariului a fost folosită pentru urmărirea permisiunilor parentale şi injuncţiilor. Zâmbetul cald al mamei poate însemna “acesta eşti tu” şi poate adauga un “Nu gândi- Fi Cenuşăreasa” în matricea scenariului. În spiritul amuzamentului şi al contractului “Hai să ne prefacem” dintre copil şi mamă, pot apare importante injuncţii: “Nu gândi”, cum ar fi: “Nu observa personajele minore”, “Nu acorda atenţie finalului”(Pay-off), şi “Treci prin asta iar şi iar”. Basmul este foarte eficace şi “prinde” dacă reiterează “mitul familiei” din jurul copilului şi dacă furnizează matricea timpului longitudinal pentru injuncţia care trebuie îndeplinită.

Dramaterapia

Se bazează pe crearea unei “piese de teatru” în jurul unei poveşti şi ajută astfel la identificarea cu personajul, descoperirea finalului şi reţinerea rezultatului.

Prin punerea în scenă a poveştii se creează o metaforă de tip experienţial.

McCormack (1989) susţinea că însăşi psihoterapia este o metaforă de tip piesă de teatru.

Videoterapia

Videoterapia sau cinematerapia este folosită ca intervenţie metaforică. Clienţii se pot identifica cu probleme similare celor pe care le au pentru a construi strategii eficace de ieşire din situaţie. Clienţii sunt rugaţi să urmărească anumite filme şi subiectul lor este discutat în şedinţele de terapie.

Videoterapia foloseşte imagini care cer clientului să introducă în poveste conţinutul personal pentru a construi înţelesuri relevante, ducând la o schimbare.

În cinematerapie sau videoterapie există de altfel liste de filme care se utilizează pentru diferite problematici, iar unele din aceste filme sunt folosite în mod similar intervenţiilor hipnotice.

Jucăriile ca metafore

Jucăriile sunt folosite atât în psihoterapia copilului, cât şi a adultului.

Jucăria ca obiect are o încărcătură metaforică, ea simbolizează un anumit personaj, fantezie sau situaţie de viaţă. De multe ori este mai uşor să atribuim comportamente, sentimente sau gânduri păpuşii, şi păpuşa îşi poate lua libertatea de a spune sau a face ceea ce clientul consideră că nu poate face el însuşi.

Jocul ajută la dezvoltarea sinelui, la interacţiunea minte-corp şi la rezolvarea conflictelor. Facilitează dezvoltarea identităţii şi aptitudinilor sociale, şi modelează comportamentul şi rolurile adecvate cultural.

Umorul ca metaforă

Râsul este o activitate umană timpurie, care apare în jurul vârstei de 4 luni. Râsul pare a fi un mecanism funcţional care ajută la adaptarea la problemele vieţii. Umorul este folosit pentru a ne descurca cu diferite situaţii de viaţă, pentru a ne ajuta să ne schimbăm sentimentele, şi pentru a ne conecta cu alţi oameni. Ne poate ajuta să ne dezvoltăm stima şi coerenţa, să creştem calitatea interacţiunilor noastre cu alţi oameni şi să punem bazele unei bune relaţii. Umorul poate ajuta la aplanarea conflictelor, schimbarea dispoziţiei şi îmbunătăţirea percepţiei vieţii.

Alte metafore

Ritualurile terapeutice, recadrarea, sculptura familială, obiectele, imageria ghidată, meloterapia, art- terapia, sunt forme de psihoterapie metaforică.

Unele din cele mai importante metafore sunt cele experienţiale. Crearea experienţei posibilei schimbări este importantă în terapie. Metaforele experienţiale se referă, ca exemplu, la o temă de casă care să ajute clientul să ajungă la rezultatul dorit sau la desfăşurarea unei activităţi în cadrul şedinţei terapeutice sau în afara ei.

Învăţăm mai mult prin experienţă, aşa cum copilul învaţă să meargă prin propria experienţă, în care părinţii îi întind o mână de ajutor.

Hipnoza ca tehnică metaforică

Hipnoza în sine este o intervenţie de tip metaforic. Ea se bazează pe crearea unei imagini, pe accesarea nivelului inconştient, pe limbajul de tip Ericksonian.

Metafora se aplică în confruntarea cu acele probleme care pe de o parte sunt reflectate, trăite de client ca fiind imposibil de rezolvat, dar în care terapeutul întrezăreşte posibilitatea efectivă de a fi modificate, în cadrul cărora clientul se declară incapabil să producă soluţii viabile sau abordări care ar putea fi aplicate cu succes. În toate aceste cazuri recursul la metaforă poate furniza un “brânci” pentru a ieşi din punctul mort al deznădejdei, al neputinţei sau blocării de care dă dovadă clientul când se simte paralizat în faţa dificultăţilor.

Seamănă mult cu interpretarea viselor. Clientul este întrebat: “ După tine, asta ce ar putea însemna?” şi prin asociere liberă se ajunge la găsirea înţelesului.

O aplicaţie des utilizată a hipnozei ca metaforă este aceea din hipnoanaliză, respectiv catalizarea prin metaforă hipnotică a analizei trăirilor, comportamentelor şi gândurilor clientului, precum şi analiza “visului” hipnotic. Clientul se angajează în verbalizare, dramatizare, joc terapeutic, desen, etc., şi se poate elimina astfel “intelectualizarea” procesului analitic. Astfel hipnoanaliza facilitează expresivitatea. Hipnoanaliza cuprinde ca tehnici de bază asociaţia liberă, inducerea “visului” hipnotic, scrisul automat, desenul hipnotic, jocul terapeutic, regresia, “privirea în oglindă”, inducerea conflictului experimental, metaforele pentru abordarea inconştientului.

2. Metafora terapeutică din perspectivă psihologică

Metafora nu este pur şi simplu un fenomen lingvistic. Este un mecanism conceptual prin care înţelegem concepte abstracte şi realizăm judecăţi abstracte. Deşi o bună parte din sistemul nostru conceptual este metaforic, o parte semnificativă este non-metaforică. Metafora ne permite să înţelegem un subiect abstract în termeni mai concreţi sau cel puţin în formă mai concisă.

Harta metaforei nu este un algoritm matematic. Ea se bazează mai degrabă pe corespondenţa experienţelor noastre decât pe similitudine. Este o modalitate compactă de reprezentare a unui subset de trăsături cognitive şi perceptive şi permit unui număr mare de informaţii să fie transferate. Metafora ne permite să vorbim despre experienţe care nu pot fi descrise literal. Prin imagerie metafora asigură o reprezentare vie şi astfel memorabilă a experienţei percepute.

Peivio (1993) spunea că metaforele sunt procese cognitive care au loc în cadrul unei reprezentări cognitive şi a unei reţele de memorie. Înţelegerea metaforei implică reţinerea informaţiei pe termen lung, asociată cu termenii metaforici.

Metafora implică imagerie, asociaţii verbale, reprezentări abstracte şi producţie lingvistică, respectiv imageria şi procesele verbale sunt combinate. Imageria ajută la stocarea eficientă a informaţiei şi asigură flexibilitatea.

Se presupune că metafora este o structură lingvistică care poate fi concepută ca “matrice” sau “punte” care favorizează funcţionarea la nivel de gândire şi emoţie prin intermediul simbolului, înainte ca emoţia să apară în limbaj sub formă de gândire conştientă. Metaforele au atât înţeles emoţional, cât şi cognitiv.

Lakoff (1980) clasifică metaforele în termeni de structuri cognitive care permit procesarea informaţiei:

-         metaforele ontologice, care se nasc din experienţa corporală şi sunt legate de obiecte neînsufleţite

-         metaforele de orientare, care furnizează orientarea în dimensiuni sau coordonate care se schimbă

-         metafore emoţionale, ce funcţionează ca matrici ce permit exprimarea emoţiilor şi stărilor afective

-         metafore structurale sau cognitive, în care se compară concepte abstracte, cum sunt dragostea sau liberatatea, şi sunt un amestec de metafore ontologice şi de orientare.

Extensiile metaforice produc schimbări ale înţelesului la nivel de limbaj. Dar în toate culturile metaforele îşi menţin calitatea structurală pentru că:

-         produc imagini

-         compară două cuvinte, percepţii, lucruri sau concepte diferite

-         au un înţeles literal şi unul figurativ

-         înţelesul literal iasă din context

Lokoff şi Johnson (1980) spuneau că metafora combină două tendinţe conceptuale diferite pentru a produce o nouă semnificaţie. Acest fenomen de cartografiere a unui domeniu cognitiv se realizează printr-o serie de entităţi ce formează un “domeniu sursă” şi calităţile transferate devin “un domeniu ţintă”. Asemenea cartografieri sunt asimetrice şi parţiale. Se pot proiecta tipare din domeniul sursă în domeniul ţintă.

3.1. Abordarea metaforică în programarea neurolingvistică

În conformitate cu John Grinder “Tot ceea ce nu este concret este metaforic- în mod clar, aceasta implică marea majoritate a experienţelor noastre de zi cu zi. Relaţia pe care o avem cu inconştientul este cel mai important factor care determină succesul nostru în viaţă, şi aceasta este o metaforă.”

Metafora este parte integrantă a noului cod NLP. Ea asigură cadrul de iniţiere a schimbării şi de dezvoltare a competenţelor prin poveşti, activităţi şi exemple care în aparenţă nu au prea mult de-a face cu problema clientului. Această aparentă confuzie ne permite să transmitem idei şi să invităm la noi asociaţii, care apoi devin experienţă de viaţă.

Metafora are şi funcţia de iniţiere şi menţinere a schimbării organizaţionale, din perspectiva programării neurolingvistice, compunerea şi utilizarea metaforelor devenind o abilitate utilă la nivel de management, astfel încât prin utilizarea metaforelor să se reducă rezistenţa la schimbare în cadrul organizaţional.

John Grinder şi Carmen Bostic sunt “maeştrii metaforei” în programarea neurolingvistică în ultimii ani, atât în ce priveşte metaforele verbale cât şi cele non-verbale.

Conform teoriei NLP metafora este mai uşor de acceptat ca formă de comunicare verbală şi utilizarea ei se bazează din punct de vedere teoretic pe paradigma lui Wolfram. Paradigma lui Wolfram asupra schimbării susţine că procesele non-liniare sunt în mod tipic reprezentate de seturi de ecuaţii diferite. Atunci când ne confruntăm cu un fenomen complex anticipăm acel fenomen printr-un complex corespondent, respectiv prin reprezentarea proceselor non-liniare ca seturi de ecuaţii diferenţiale, care din punct de vedere matematic sunt dificil de calculat. Wolfram arată însă că există o alternativă, strâns legată de teoria automatului (care stă la baza teoriei programării neurolingvistice), şi anume crearea de sisteme de reguli nonconformiste. Cu un simplu set de reguli nonconformiste este posibilă generarea unui fenomen extrem de complex şi aceste seturi de reguli pot servi drept modele pentru procesele non-liniare. Aceasta este practic o metaforă matematică asemănătoare cu geometria non- Euclidiană, abstractizată înainte de posibilitatea aplicării sale practice, geometrie care face abstracţie de axioma paralelelor.

Sistemele formale sunt astfel privite ca tipuri speciale de metafore.

John Grinder îl cita de altfel pe Carl Marx, spunând că “dacă nu ar exista diferenţe între aparenţă şi realitate, nu am avea nevoie de ştiinţă.”

Cu alte cuvinte, orice explicaţie sau descriere a unui fenomen este o metaforă, şi uneori metaforele sunt verbale, alteori formale- ca de exemplu teoria automatului sau a sistemelor nonconformiste. Toate explicaţiile reduc în acest fel complexitatea fenomenului descris. În consecinţă, utilizarea metaforei terapeutice poate fi o modalitate de evitare a reducţionismului.

Practic programarea neurolingvistică se bazează pe combinaţia dintre modelul Meta a lui John Grinder şi Richard Bandler, ca metodologie lingvistică de explorare şi influenţare a modelului clientului asupra lumii- respectiv experienţa senzorială, şi modelul Milton, referitor la arta limbajului pentru a utiliza experienţa nespecifică şi conceptuală în scop terapeutic.

La ora actuală David Grove a introdus o nouă metodă de abordare derivată din NLP în care se lucrează direct cu experienţa metaforică şi simbolică a clientului. Abordarea la acest nivel necesită un nou model lingvistic, numit “limbajul curat”, abordarea în sine fiind descrisă ca “modelul metaforic”. NLP-ul este extins cu încorporarea constructelor simbolice şi metaforice.

Metaforele Groviene diferă de cele “clasice” prin faptul că sunt generate în întregime de experienţa clientului, sunt reprezentate ca şi constructe interne folosind modalităţi vizuale, auditive şi kinestezice, şi sunt codificate prin atribute simbolice care au înţeles şi semnificaţie pentru client. De exemplu, dacă clientul folosşte o expresie de genul “Continui să mă lovesc de un zid”, atributele zidului sunt considerate ca având semnificaţie pentru problema de prezentare (Cât de mare este zidul? Din ce este făcut? Câte cărămizi conţine?, etc). În plus locaţia zidului în relaţie cu cel care îl descrie, secvenţa evenimentelor, direcţia din care este privit devin evenimente în cadrul metaforei şi parte a comportamentului repetitiv. Grove numeşte aceasta mecanismul replicativ.

3.2. Abordarea metaforică în psihoterapia cognitiv- comportamentală

Psihoterapia cognitivă se centrează pe gândurile şi credinţele care produc stressul emoţional. Scopul psihoterapiei este acela de a ajuta clienţii să renunţe la gândurile distorsionate şi să le înlocuiască cu gânduri “sănătoase.”

Prin procesele interactive din terapia cognitiv- comportamentală se apelează practic la metafore terapeutice, folosite ca metode de învăţare cognitivă sau comportamentală. Graniţele gândirii şi credinţelor sunt extinse.

Una din tehnicile frecvent folosite pentru schimbarea perspectivei clientului asupra semnificaţiei evenimentelor este cea a caleidoscopului. Caleidoscopul, o jucărie pentru copii,  reflectă lumina în diverse moduri pe măsură ce lentila este rotită. Persoana roteşte caleidoscopul ca metaforă pentru schimbare, pentru reconstrucţie

De altfel cele mai multe tehnici cognitiv- comportamentală sunt de natură metaforică. Se presupune că experienţa umană a învăţării este dominată de analogie şi metaforă. Învăţând transformăm ceea ce este străin în ceva familiar, ca de exemplu atunci când comparăm inima cu o pompă. Atunci când creăm, modificăm contextul şi transformăm ceva familiar în ceva nefamiliar. Procesele de comparare a diferenţelor şi similitudinilor ajută la conceptualizarea unei noi perspective. De altfel teoriile moderne susţin că relaţiile sociale umane sunt asemănătoare fizicii cuantice.

Ideea clasică a obiectivităţii- aceea că lumea are o stare difinită a existenţei independentă de oservaţie, a fost radical schimbată de fizica cunatică. Pagels, în 1982, spunea că “Starea actuală a existenţei depinde parţial de modul în care o observăm şi de ceea ce alegem să vedem. Realitatea obiectivă trebuie înlocuită de realitatea creată de observator.” Cadrul conceptual al realităţii create de observator este transpus în lumea înconjurătoare prin funţionarea  minţii umane.

3.3. Abordarea metaforică în psihanaliză

În comparaţii un lucru este ca şi celălalt; în metafore un lucru este celălalt. În metaforele “vii” ecuaţia este înţeleasă ca analogie, în timp ce în metaforele “moarte” este acceptată identitatea de termeni. În psihanaliză metaforele “vii” au tendinţa de a regresa spre “metafore moarte” prin gândirea şi acţiunile analistului şi analizandului. Conceptele anlitice sunt uneori simple reiterări ale fanteziilor inconştiente, care sunt metafore “moarte”. Ceea ce se încearcă este procesul invers, de re-transformare a metaforelor “moarte” în unele “vii”.

Pe de altă parte psihanaliza în sine este la rândul său o abordare terapeutică metaforică. Se pleacă de la premiza că cele mai multe evenimente cotidiene pot fi privite ca fiind metafore. Visele sunt un exemplu clasic de metaforă pentru lumea conştientă, iar interpretarea viselor este o metodă metaforică.

Metafora nu este doar o formă de exprimare verbală, ci un mod de gândire larg răspândit, fundamental şi sistematic, din perspectiva psihanalitică.  Se susţine că adesea ne gândim la obiecte, proprietăţi sau relaţii dintr-un domeniu (numit domeniu ţintă) şi în mod sistematic încadrăm aceste obiecte şi proprietăţi în alt domeniu (numit domeniu sursă). Acestea sunt ceea ce numim metaforele conceptuale.

Probabil cele mai cunoscute metafore în psihanaliză sunt metodele Jungiene, respectiv amplificarea mitologică şi imaginaţia activă. Miturile sunt considerate valoroase din punct de vedere psihologic pentru anumite vise, fantezii şi experienţe ale oamenilor moderni, prin similitudinea acestora cu miturile. Jung argumenta că zeii există, dar numai metaforic şi în mărime naturală. În conformitate cu teoria sa psihismul este intrinsec mitopoetic, iar “psihologia este o mitologie modernă.”

Psihanaliza consideră metafora o realitate subiectivă bazată pe reflectare. Ceea ce vedem şi trăim când ne privim în oglindă este un chip cu noi dimensiuni. Prin percepţia imaginii reflectate apare o nouă realitate. Astfel, prin reflectare ne aprofundăm cunoaşterea proprie prin faptul că avem experienţe proprii care nu ar fi fost posibile fără ajutorul oglinzii.

3.4. Abordarea metaforică în psihodramă

Psihodrama se bazează în primul rând pe metaforă, pe plus-realitate. Imaginaţia este dimensiunea vieţii noastre care se află la baza plus-realităţii. Invitaţia de a face apel la imaginaţie este punctul central al psihodramei, ca şi al hipnozei şi terapiei prin joc.

Psihodrama asigură, ca metaforă, distanţarea şi protecţia eului, funcţionează ca intermediar între acţiune şi reflecţie pasivă, subiectivitate şi obiectivitate, spontaneitate şi calcul; duce la schimbarea seturilor atitudinale şi prin utilizarea imageriei ne ajută să intrăm în lumea complexă a sentimentelor, complexelor mitologice şi dimensiunilor spirituale.

Psihodrama se bazează în mare măsură pe teoria rolurilor. Se pleacă de la presupunerea că oamenii îşi definesc rolul propriu şi pe al altora prin învăţare socială, că îţi formează expectanţe legate de rolul propriu şi al altora, că îi încurajează pe ceilalţi să acţioneze conform rolului în care “i-au distribuit” şi că vor acţiona în conformitate cu rolul adoptat.

Prin implicarea teoriei rolurilor este implicat modelul pluralist al psihismului, conform cu teoria psihodramatică. Psihoterapia care tratează fiecare parte a psihismului ca rol ce poate fi pus în scenă are mai mari şanse de promovare a schimbării.

Este utilizată înclinaţia naturală de “a spune poveşti”, ca metodă de schimbare terapeutică, de la trăirea propriei vieţi ca şir de evenimente la găsirea unor sensuri care pot fi interpretate ca parte a procesului de învăţare şi dezvoltare.

Prin aceste caracteristici psihodrama devine o metaforă experienţială.

1. Funcţiile metaforei terapeutice

In context terapeutic metaforele sunt utilizate ca unelte pentru transformare, facilitând noi moduri de gândire, simţire şi comportament. Construite adecvat ele sunt foarte puternice şi eficace în facilitarea schimbării pentru că ele comunică direct cu mintea inconştientă, ocolind facultăţile critice ale minţii conştiente.
După Esparza (2001) metaforele şi poveştile, în context terapeutic pot:
- Să furnizeze un mecanism cheie pentru schimbarea modului propriu de reprezentare a lumii.
- Să determine amintirea a ceva
- Să ilustreze, demonstreze sau explice un punct de vedere
- Să creeze realităţi alternative
- Să deschidă noi posibilităţi şi strategii.
- Să normalizeze sau să recontextualizeze o poziţie particulară sau un anume conţinut.
- Să transporte multiple nivele de informaţii.
- Să faciliteze noi tipare de gândire, simţire şi comportamente.
- Să stimuleze gândirea laterală şi creativitatea.
- Să recadreze sau reformuleze o problemă sau situaţie.
- Să introducă un dubiu într-o poziţie care susţine că există doar o singură cale.
- Să ofere sau ghideze asociaţii şi gândirea în anumite direcţii.
- Să permită clientului să-şi formuleze o opinie sau să îşi găsească direcţia proprie.
- Să ocolească defensele egoului.
- Să permită clientului să proceseze direct la nivel inconştient (sugestii indirecte)
- Să schimbe subiectul sau să redirecţioneze discuţia.
- Să sugereze soluţii sau noi opinii.
- Să creeze un pasaj între conştient şi inconştient.
- Să trimită sugestii minţii inconştiente
- Să îmbunătăţească alianţa terapeutică şi comunicarea
- Să faciliteze accesarea experienţelor resursă
- Să îmbunatăţească dispoziţia.

Recitarea de formule, practicarea ritualurilor sau jocul pot pregăti din punct de vedere psihologic acei clienţi care au dificultăţi în confruntarea cu situaţii dureroase sau trările asociate evenimentelor neplăcute. Procesul terapeutic poate fi în mod constant „sabotat” de către client, prin rezistenţele mobilizate- cel puţin din punct de vedere analitic. Pe de altă parte introducerea metaforelor terapeutice poate facilita procesul schimbării prin utilizarea rezistenţelor ca material care promovează schimbarea.

2. Metaforele generate de client în psihoterapie

Frecvent clienţii îşi aduc propriile metafore în terapie şi dacă îi ascultăm cu atenţie le putem sesiza.  Expresiile folosite de client au adesea încărcătură metaforică, şi pe de altă parte clientul poate exprima metaforic ceea ce doreşte şi nu poate exprima în mod direct.

Nota: cazurile clinice prezentate un sunt publicate pentru a respecta confidentialitatea

3. “Ambalajul”

Fiind o metodă de comunicare indirectă, metafora are valoare mai ales în acele situaţii clinice în care comunicarea directă este ineficientă.

Metafora poate ajuta sau motiva clienţii care cred că problema lor nu are o soluţie, este eficientă atunci când clientul nu poate accepta ceea ce îi spune terapeutul sau este folositoare atunci când se vehiculează o idee ce ar putea fi deranjantă pentru client. Dar mai mult decât atât, mesajul metaforic are impact mult mai mare decât comunicarea directă.

Strategia metaforică leagă problema de rezultatul dorit.

Cum am construi o interveţie metaforică prin care să arătăm care este valoarea metaforei? Probabil pornind de la ideea că psihoterapia în sine este o metaforă şi că se bazează în primul rând pe “teatru”.

Bibliografie:

1.      Bandler, R., Grinder, J. “The Structure of Magic”, Science and Behavior Books, 1975

2.      Bandler, R., Grinder, J. “Patterns of the hypnotic techniques of Milton erickson”, vol. I şi II, 1975-1977, Science and Behavior Books

3.      Barker, P. “Using metaphors in psychotherapy”, Brunner- Mazel, 1991

4.      Battiello, G. “Cognitive- behavioral therapy and metaphor”, Perspectives in psychiatric Care, 2007

5.      Berlin, R.M., Orlson, B., Cano, C.E., Engel, S. “Metaphor and psychotherapy”, American Journal of Psychotherapy, 1991 Jul;45(3):359-67.

6.      Bettleheim, B. “The uses of enchantment”, Richard Clay Publishers, 1976

7.      Blatner, A. “Useful metaphors in psychotherapy”, Metaphoria, 2006

8.      Burns, G.W. “101 Healing Stories for Adults”, Wiley Publishing, 1990

9.      Erickson, M. “My voice will go with you”, Sidney Rosen, 1982

10.  Erickson, M. “The nature of sugegstion and hypnosis”, Irvington Publishers, 1989

11.  Friedelberg, R., Gorman, A. “Integrative Psychotherapeutic Processes with Cognitive Behavioral Procedures”, published online, 2007, www.springerlink.com

12.  Gargiulio, G. “Ontology and metaphor: reflections of the unconscious and the I in the therapeutic setting”, The Chicago Open Chapter for Psychoanalysis, 2005

13.  MacCormack, T. , “Believing in make-believe: looking at theater as a metaphor for psychotherapy”, Family process, 1997 Jun;36(2):151-69.

14.  Oates, J.D. “Metaphor restructuring: a new approach to therapy”, www.adam.com.au, 2007

15.  Tompkins, P., Lawley J. “Meta, Milton and Metaphor: Models of subjective experience”, Rapport Magazine, 36,1996

16.  White, M., Epston, W. “Narrative means to therapeutic ends”, Norton and Company, 1990